2018中医执业医师考试中医外科学考点：肛门直肠疾病 _第2页

　　肛隐窝炎

　　肛隐窝炎的并发症

　　肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。

　　肛隐窝

　　肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证

　　病因病机 多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙焯;或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部;或因肠燥便秘，破损染毒而成。

　　主要症状 自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。

　　手术治疗的适应证

　　切开引流术

　　适应证：单纯肛隐窝炎或脓者;或有隐性瘘管者。

　　操作方法 肛门部皮肤常规消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅。术后每天便后坐浴、换药。

　　切除术

　　适应证：本病伴肛乳头肥大者。

　　操作方法：准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛窦、肛门瓣作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除。

　　肛 痈

　　肛痈的定义及病因病机

　　肛痈的定义 肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。

　　病因病机 多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门;或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。

　　肛痈的诊断

　　临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。

　　肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。

　　坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。

　　骨盆直肠间隙脓肿 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。

　　直肠后间隙脓肿 症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。

　　本病约5～7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。

　　实验室和其他辅助检查

　　血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。

　　超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

　　肛痈的治疗 2011

　　辨证论治

　　热毒蕴结证

　　证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热解毒。

　　方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。

　　火毒炽盛证

　　证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

　　治法：清热解毒透脓。

　　方药：透脓散加减。

　　阴虚毒恋证

　　证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。

　　治法：养阴清热，祛湿解毒。

　　方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬;脾虚者，加白术、山药、扁豆;肾虚者，加龟板、玄参，生地改熟地。

　　外治

　　初起 实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

　　成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

　　溃后 用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者，按肛漏处理。

　　手术方法

　　脓肿一次切开法

　　适应证：浅部脓肿。

　　操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

　　一次切开挂线法

　　适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。

　　操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用球头探针，自脓肿切口探人并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。

　　分次手术 适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。

　　术后处理 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴，换药。挂线者，一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。

　　手术中的注意事项

　　定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。

　　切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。

　　引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。

　　预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口)，可防止肛漏形成。

　　肛 漏

　　肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。

　　肛漏的病因病机

　　肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏;亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。

　　现代医学认为，肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。

　　肛漏的诊断与分类

　　临床表现

　　肛漏的主要症状 本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾作切开引流的病史。

　　流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。

　　疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热;若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。

　　瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。

　　查体 肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。

　　分类

　　单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏;若只有外口下连瘘管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏;若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。

　　复杂性肛漏：指在肛门内、外有三个以上的开口;或管道穿通两个以上间隙;或管道多而支管横生;或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。

　　肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行;如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。

　　实验室和其他辅助检查

　　X线碘油造影术：可显示漏管走行、深浅、有无分枝及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。

　　鉴别诊断

　　肛门部化脓性汗腺炎 是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。

　　骶前畸胎瘤溃破 骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。

　　肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理

　　切开疗法

　　适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘，对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

　　禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者;有癌变者。

　　治疗原理：该法是将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则刨口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。

　　挂线疗法 本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。

　　适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。

　　禁忌证：同切开法。

　　治疗原理：在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。

　　肛漏手术注意事项

　　探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。

　　如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。

　　漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。

　　高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

　　肛 裂

　　肛裂的定义与病因病机

　　肛裂的定义 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。

　　肛裂的病因病机《医宗金鉴》说： “肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”故阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。

　　现代医学认为，肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。

　　肛裂的主要症状与分类

　　主要症状

　　疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时，肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，或灼痛，或刀割样疼痛。

　　出血 大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。

　　便秘 病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。

　　肛裂的分类

　　早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。

　　陈旧性肛裂 裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。