2018中医执业医师考试中医外科学考点：皮肤及性传播疾病_第3页

　　细目 淋 病

　　要点 淋病的病因病机

　　因宿娼恋色或误用污染之器具，湿热秽浊之气由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热熏蒸，精败肉腐，气化失司而成本病;病久及肾，导致肾虚阴亏，瘀结于内，由实转虚，形成虚证或虚实夹杂之证。

　　本病的病原体为淋球菌，系革兰阴性球菌，多寄生在淋病患者的泌尿生殖系统。

　　要点 淋病的诊断 2012

　　临床表现 有不洁性交或间接接触传染史。潜伏期一般为2～10天，平均3～5天。

　　男性淋病 一般症状和体征较明显。

　　急性淋病：尿道口红肿、发痒及轻度刺痛，继而有稀薄黏液流出，引起排尿不适，24小时后症状加剧。排尿开始时尿道外口刺痛或灼热痛，排尿后疼痛减轻。尿道口溢脓，开始为浆液性分泌物，以后逐渐变稠出现黄色黏稠的脓性分泌物，特别是清晨起床后分泌物的量较多。当病变上行蔓延至后尿道时，可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等现象。

　　全身症状一般较轻，少数患者可伴有发热(380C左右)、全身不适、食欲不振等。

　　慢性淋病：多由急性淋病治疗不当，或在急性期嗜酒及与配偶性交等因素而转为慢性;也有因患者体质虚弱或伴贫血、结核，病情一开始即呈慢性经过。

　　慢性淋病患者表现为尿痛轻微，排尿时仅感尿道灼热或轻度刺痛，常可见终末血尿。尿道外口不见排脓，挤压阴茎根部或用手指压迫会阴部，尿道外口仅见少量稀薄浆液性分泌物。患者多有慢性腰痛，会阴部胀感，夜间遗精，精液带血。淋病反复发作者，可出现尿道狭窄，少数可引起输精管狭窄或梗塞，发生精液囊肿。

　　女性淋病

　　急性淋病的主要类型有：

　　淋菌性宫颈炎：表现为大量脓性白带，宫颈充血、触痛，若阴道脓性分泌物较多者，常有外阴刺痒和烧灼感。因常与尿道炎并见，故也可有尿频、尿急等症状。

　　淋菌性尿道炎：表现为尿道口充血、压痛，并有脓性分泌物，轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，挤压尿道旁腺有脓性分泌物。

　　淋菌性前庭大腺炎：表现有前庭大腺红、肿、热、痛，严重时形成脓肿，触痛明显。全身症状有高热、畏寒等。

　　辅助检查

　　采取病损处分泌物或穿刺液涂片作革兰染色，在多形核白细胞内找到革兰染色阴性的淋球菌，可作初步诊断。经培养检查即可确诊。

　　要点 淋病的辨证论治

　　湿热毒蕴证（急性淋病）

　　证候：尿道口红肿，尿液混浊如脂，尿道口溢脓，尿急，尿频，尿痛，尿道灼热，严重者尿道黏膜水肿，附近淋巴结红肿疼痛，女性宫颈充血、触痛，并有脓性分泌物，或有前庭大腺红肿热痛等;可伴有发热等全身症状;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，解毒化浊。

　　方药：龙胆泻肝汤酌加土茯苓、红藤、萆薢等。

　　阴虚毒恋证（慢性淋病）

　　证候：小便不畅、短涩，淋沥不尽，女性带下多，或尿道口见少许黏液，酒后或疲劳易复发;腰酸腿软，五心烦热，食少纳差;舌红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，利湿祛浊。

　　方药：知柏地黄丸酌加土茯苓、萆薢等。

　　要点 淋病的其他治疗方法

　　临床应选用以下抗生素治疗，且应早期足量使用。

　　普鲁卡因青霉素G480万U一次肌肉注射;壮观霉素(淋必治)2g，1次肌肉注射;或头孢三嗪(菌必治)250mg，1次肌肉注射。急性期且为初次感染者，给药1～2次即可，慢性者应给药7天以上;诺氟沙星800mg，1次口服，或800mg，每天2次;氧氟沙星400mg，1次口服，或每天2次，共服10天。

　　细目 梅 毒

　　要点 梅毒的病因病机

　　中医认为本病为淫秽疫毒与湿热、风邪杂合所致。传播方式主要是精化传染(直接传染)，间有气化传染(间接传染)和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮;流于经脉，则生横痃;后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。

　　要点 梅毒的诊断 2007 2010 2011

　　临床表现 一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。

　　一期梅毒 主要表现为疳疮(硬下疳)，一般无全身症状。硬下疳90%发生在男女外生殖器部位，少数发生在唇、舌、口腔、咽及肛门、直肠等处。其典型表现初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量浆液性分泌物，内含大量的梅毒螺旋体，传染性极强。边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度，无痛无痒，直径1～2 cm，圆形，常为单个，偶为多个。局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3～8周后自然消失，而淋巴结肿大持续较久。

　　二期梅毒 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。主要表现为杨梅疮。

　　三期梅毒 亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤黏膜损害外，常侵犯多个脏器。

　　三期皮肤梅毒：损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：

　　结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小铜红色的结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。

　　树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，为紫红色肉芽，分泌如树胶样黏稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。

　　近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表现无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。

　　三期黏膜梅毒：主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润型，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生咽喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

　　三期骨梅毒：以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。

　　三期眼梅毒：可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

　　三期心血管梅毒：主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉狭窄等。

　　三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

　　潜伏梅毒(隐性梅毒) 梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类患者称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女患者仍可经过胎盘而传给胎儿，发生胎传梅毒。

　　胎传梅毒(先天梅毒) 胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入到胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。

　　辅助检查

　　梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或蛋白印迹试验阳性，均有利于诊断。聚合酶链反应检查梅毒螺旋体核糖核酸阳性，或取硬下疳、病损皮肤、黏膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查到梅毒螺旋体，均可确诊。

　　要点 梅毒的辨证论治

　　治疗原则为及早、足量、规范。

　　肝经湿热证

　　证候：多见于一期梅毒。外生殖器疳疮质硬而润，或伴有横痃，杨梅疮多在下肢、腹部、阴部;兼见口苦口干，小便黄赤，大便秘结;舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，解毒驱梅。

　　方药：龙胆泻肝汤酌加土茯苓、虎杖。

　　血热蕴毒证

　　证候：多见于二期梅毒。周身起杨梅疮，色如玫瑰，不痛不痒，或见丘疹、脓疱、鳞屑;兼见口干咽燥，口舌生疮，大便秘结;舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉细滑或细数。

　　治法：凉血解毒，泻热散瘀。

　　方药：清营汤合桃红四物汤加减。

　　毒结筋骨证

　　证候：见于杨梅结毒。患病日久，在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿，伴关节、骨骼作痛，行走不便，肌肉消瘦，疼痛夜甚;舌质暗，苔薄白或灰或黄，脉沉细涩。

　　治法：活血解毒，通络止痛。

　　方药：五虎汤加减。

　　肝肾亏损证

　　证候：见于三期梅毒脊髓痨者。患病可达数十年之久，逐渐两足瘫痪或痿弱不行，肌肤麻木或虫行作痒，筋骨窜痛;腰膝酸软，小便困难;舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

　　治法：滋补肝肾，填髓熄风。

　　方药：地黄饮子加减。

　　心肾亏虚证

　　证候：见于心血管梅毒患者。症见心慌气短，神疲乏力，下肢浮肿，唇甲青紫，腰膝酸软，动则气喘;舌质淡有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱或结代。

　　治法：养心补肾，祛瘀通阳。

　　方药：苓桂术甘汤加减。

　　要点 梅毒的其他治疗方法

　　一旦确诊为梅毒，应及早实施西医驱梅疗法，并足量、规范用药。

　　早期梅毒 水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌肉注射，每日1次，连续10日;苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，共2周;四环素或红霉素，2g/d，分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。

　　晚期梅毒 水剂普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌肉注射，每日1次，连续15日为1个疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周;苄星青霉素240万U，肌肉注射，1次/周，共3次;四环素或红霉素，2 g/d，分4次口服，连续服30日为1个疗程。

　　胎传梅毒 普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌肉注射，连续10日;苄星青霉素5万U/kg，肌肉注射，1次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者，可选用红霉素7.5～25 mg/kg，口服，每日4次。

　　细目 尖锐湿疣

　　要点 尖锐湿疣的病因病机

　　本病主要为性滥交或房室不洁，感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤黏膜而产生赘生物。

　　本病的病原体系人类乳头瘤病毒(HPV)的6、11、16、18等型。该病毒属DNA病毒，具有高度的宿主性和组织特异性，只侵犯人体皮肤黏膜，不侵犯动物。病毒通过局部细微损伤的皮肤黏膜而接种在患部，经过一定的潜伏期而出现赘生物。

　　要点 尖锐湿疣的诊断

　　临床表现 潜伏期一般为1～12个月，平均3个月。

　　外生殖器及肛门周围皮肤黏膜湿润区为好发部位，少数患者可见于肛门生殖器以外部位(如口腔、腋窝、乳房、趾间等)。

　　基本损害为淡红色或污秽色、柔软的表皮赘生物。赘生物大小不一，单个或群集分布，表面分叶或呈棘刺状，湿润，基底较窄或有蒂，但在阴茎体部可出现基底较宽的“无蒂疣”。由于皮损排列分布不同，外观上常表现为点状、线状、重叠状、乳头瘤状、鸡冠状、菜花状、蕈状、扁平状等不同形态。巨大的尖锐湿疣多见于男性，且好发于阴茎和肛门附近，女性则见于外阴部，偶尔可转化为鳞状细胞癌。

　　辅助检查

　　醋酸白试验：用3%～5%的醋酸液涂擦或湿敷3～10分钟，阳性者局部变白，病灶稍隆起，在放大镜下观察更明显。组织病理学检查有特异性。

　　要点 尖锐湿疣的鉴别诊断

　　假性湿疣

　　多发生于20～30岁的女性外阴，特别是小阴唇内侧和阴道前庭;皮损为直径1～2mm大小的白色或淡红色小丘疹，表面光滑如鱼子状，群集分布;无自觉症状。

　　扁平湿疣

　　为梅毒常见的皮肤损害，皮损为扁平而湿润的丘疹，表面光滑，成片或成簇分布;损害内可找到梅毒螺旋体;梅毒血清反应强阳性。

　　阴茎珍珠状丘疹

　　多见于青壮年;皮损为冠状沟部珍珠样半透明小丘疹，呈半球状、圆锥状或不规则状，色白或淡黄、淡红，沿冠状沟排列成一行或数行，或包绕一周;无自觉症状。

　　要点 尖锐湿疣的辨证论治

　　以清热解毒、燥湿除疣为主要治法，中医药在控制复发方面有较好疗效。

　　湿毒下注证 2011

　　证候：外生殖器或肛门等处出现疣状赘生物，色灰或褐或淡红，质软，表面秽浊潮湿，触之易出血，恶臭;伴小便黄或不畅;苔黄腻，脉滑或弦数。

　　治法：利湿化浊，清热解毒。

　　方药：萆薢化毒汤酌加黄柏、土茯苓、大青叶。

　　湿热毒蕴证

　　证候：外生殖器或肛门等处出现疣状赘生物，色淡红，易出血，表面有大量秽浊分泌物，色淡黄，恶臭，瘙痒，疼痛;伴小便色黄量少，口渴欲饮，大便干燥;舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，化浊利湿。

　　方药：黄连解毒汤加苦参、萆薢、土茯苓、大青叶、马齿苋等。

　　要点五 尖锐湿疣的其他治疗方法