2017中医执业医师中医内科考点总结：第四章

　　第四章 肝胆病证

　　一、胁痛病机：肝络失和。

　　病理变化：“不通则痛”与“不荣则痛”。病理性质有虚实之分。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛所属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

　　治则：疏肝和络止痛。

　　病位：主要在肝胆，又与脾胃、肾有关。

　　二、黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。张：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。

　　病理因素：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种。治则：化湿邪，利小便。

　　辨证要点：以阴阳为纲，①阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;②阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状区别阳黄、阴黄。

　　(一)阳黄

　　1. 热重于湿证：清热通腑，利湿退黄—茵陈蒿汤加减

　　身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

　　2. 湿重于热证：利湿化浊运脾，佐以清热—茵陈五苓散合甘露消毒丹加减

　　身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头身困重，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

　　3. 胆腑郁热证：疏肝泄热，利胆退黄—大柴胡汤加减

　　身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉象滑数。

　　4. 疫毒炽盛证(急黄)：清热解毒，凉血开窍—《千金》犀角散加味

　　发病急骤，荒诞迅速加深，其黄如金，高热口渴，皮肤瘙痒，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或皮肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

　　三、积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处、病在血分，是为脏病;聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。

　　四、鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。病理变化：肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

　　病位：主要在肝脾，久则及肾

　　病理因素：气滞、血瘀、水停

　　病情：易于反复，预后较差

　　治则：攻补兼施(早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主)

　　病理性质：总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，以实为主;后期肝脾肾俱虚，邪实盛，以虚为主。

　　五、头痛是临床常见的自觉症状。

　　(一)外感

　　1. 风寒头痛：疏散风寒止痛—川芎茶调散

　　2. 风热头痛：疏风清热和络—芎芷石膏汤

　　3. 风湿头痛：祛风胜湿通窍—羌活胜湿汤

　　(二)内伤

　　1. 肝阳头痛：平肝潜阳熄风—天麻钩藤饮

　　2. 血虚头痛：养血滋阴，和络止痛—加味四物汤

　　3. 痰浊头痛：健脾燥湿，化痰降逆—半夏白术天麻汤

　　4. 肾虚头痛：养阴补肾，填精生髓—大补元煎

　　5. 瘀血头痛：活血化瘀，通窍止痛—通窍活血汤

　　辨外感头痛与内伤头痛：外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为挚痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病较缓，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证;如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛、或昏蒙重痛、或刺痛钝痛、痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应症候。

　　六、眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

　　病机：情志不遂;年高肾亏;病后体虚;饮食不节;跌扑损伤，瘀血内阻

　　病理变化：虚实两端，虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝脾肾三脏相关。

　　肝乃风木之脏，其性主动，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发眩晕。

　　病性：以虚居多，气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证;因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。

　　治则：补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。

　　1. 肝阳上亢证：平肝潜阳，清火熄风—天麻钩藤饮加减

　　2. 气血亏虚证：补益气血，调养心脾—归脾汤加减

　　3. 肾精不足证：滋养肝肾，益精填髓—左归丸加减

　　4. 痰湿中阻证：化痰祛湿，健脾和胃—半夏白术天麻汤加减

　　5. 瘀血阻窍证：祛瘀生新，活血通窍—通窍活血汤加减

　　七、 　　中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症。轻浅者中经络，重深者中脏腑(一般恢复较难，转入后遗期)。

　　病机：阴阳失调，气血逆乱。 虚(阴虚、血虚);火(心火、肝火);风(肝风、外风);痰(风痰、湿痰);气(气逆、气滞);血(血瘀)六端。

　　病理因素：风、火、痰、气、瘀

　　病理性质：多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者互为因果。

　　病位：心脑。

　　病理基础：肝肾阴虚

　　治则：中经络：平肝熄风，化痰祛瘀通络;

　　中脏腑闭症：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热;

　　脱证：救阴回阳固脱;

　　内闭外脱证：醒神开窍与扶正固脱兼用;

　　恢复期：扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

　　(一)中经络

　　1. 风痰入络证：祛风化痰通络—真方白丸子加减

　　2.风阳上扰证：平肝潜阳，活血通络—天麻钩藤饮加减

　　3. 阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络—镇肝熄风汤加减

　　(二)中腑脏

　　1. 闭证：的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

　　(1)痰热腑实证：通腑泄热，熄风化痰—桃仁承气汤加减

　　(2)痰火瘀闭证：熄风清火，豁痰开窍—羚角钩藤汤加减

　　(3)痰浊瘀闭证：化痰熄风，宜郁开窍—涤痰汤加减

　　2. 脱证(阴竭阳亡)：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

　　治法：回阳救阴，益气固脱—参附汤合生脉散加味

　　(三)恢复期

　　1. 风痰瘀阻证：搜风化痰，行瘀通络—解语丹加减

　　2. 气虚络瘀证：益气养血，化瘀通络—补阳还五汤加减

　　3. 肝肾亏虚证：滋养肝肾—左归丸合地黄饮子加减

　　中风中经络与中脏腑：中经络者虽有半身不遂，口眼歪斜，语言不利，但神志清楚;中脏腑则神昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭症属实，因邪气内闭清窍所致，症见甚至昏迷，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉等;脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神智昏聩无知，目合口开，四肢松弛瘫软，手撒肢冷汗多二便自遗，鼻息低微等。