2017中医执业医师西医内科学考点：血证

　　血证

　　血证的病因病机

　　血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。

　　各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

　　血证的辨证论治

　　血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咯血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮之异。

　　治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血3个原则。

　　鼻衄

　　1.热邪犯肺证

　　证候：鼻燥衄血，口干咽燥，身热，恶风，头痛，或兼有咳嗽，痰少等，舌质红，苔薄，脉数。

　　治法：清泄肺热，凉血止血。

　　方药：桑菊饮加减。

　　2.胃热炽盛证

　　证候：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　方药：玉女煎加减。

　　3.肝火上炎证

　　证候：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　4.气血亏虚证

　　证候：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色无华，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

　　治法：补气摄血。

　　方药：归脾汤加减。

　　齿衄

　　1.胃火炽盛证

　　证候：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　方药：加味清胃散合泻心汤加减。

　　2.阴虚火旺证

　　证候：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　方药：六味地黄丸合茜根散加减。

　　咯血

　　1.燥热伤肺证

　　证候：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热润肺，宁络止血。

　　方药：桑杏汤加减。

　　2.肝火犯肺证

　　证候：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　方药：泻白散合黛蛤散加减。

　　3.阴虚肺热证

　　证候：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，宁络止血。

　　方药：百合固金汤加减。

　　吐血

　　1.胃热壅盛证

　　证候：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　方药：泻心汤合十灰散加减。

　　2.肝火犯胃证

　　证候：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

　　治法：泻肝清胃，凉血止血。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　3.气虚血溢证

　　证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

　　治法：健脾益气摄血。

　　方药：归脾汤加减。

　　便血

　　1.肠道湿热证

　　证候：便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清化湿热，凉血止血。

　　方药：地榆散合槐角丸加减。

　　2.气虚不摄证

　　证候：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

　　治法：益气摄血。

　　方药：归睥汤加减。

　　3.脾胃虚寒证

　　证候：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

　　治法：健脾温中，养血止血。

　　方药：黄土汤加减。

　　尿血

　　1.下焦湿热证

　　证候：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤，夜寐不安，舌质红，苔黄腻，脉数。

　　治法：清热利湿，凉血止血。

　　方药：小蓟饮子加减。

　　2.肾虚火旺证

　　证候：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　方药：知柏地黄丸加减。

　　3.脾不统血证

　　证候：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补中健脾，益气摄血。

　　方药：归脾汤加减。

　　4.肾气不固证

　　证候：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰膝酸软，舌质淡，脉沉弱。

　　治法：补益肾气，固摄止血。

　　方药：无比山药丸加减。

　　紫斑

　　1.血热妄行证

　　证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　方药：十灰散加减。

　　2.阴虚火旺证

　　证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，宁络止血。

　　方药：茜根散加减。

　　3.气不摄血证

　　证候：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补气摄血。

　　方药：归脾汤加减。

　　A.玉女煎

　　B.泻心汤合十灰散

　　C.龙胆泻肝汤

　　D.加味清胃散合泻心汤

　　E.泻白散合黛蛤散