2017中医执业医师西医内科学考点：有机磷杀虫药中毒

　　有机磷杀虫药中毒

　　病因、发病机制

　　发病机制

　　OPI可迅速从消化道、呼吸道或皮肤黏膜进入人体内。OPI中毒机制，主要是在人体内迅速与ChE结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化胆碱酯酶不能水解ACh，引起ACh蓄积，出现相应的临床表现。由于OPI与ChE是稳定的结合，早期尚可部分水解恢复ChE活性，但随着中毒时间的延长，最终形成老化的磷酰化胆碱酯酶，结构更加稳定，需要新的ChE再生后，ChE活性才会恢复，故其毒性作用较重，症状恢复较慢。

　　临床表现

　　胆碱能兴奋或危象

　　1.毒蕈碱样症状 又称M样症状。主要由于堆积的乙酰胆碱使副交感神经末梢过度兴奋，引起平滑肌舒缩失常和腺体分泌亢进等。临床表现可有：

　　(1)腺体分泌增加 表现为大汗、多泪和流涎。

　　(2)平滑肌痉挛 表现为瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

　　(3)括约肌松弛 表现为大小便失禁。

　　(4)气道分泌物明显增多 表现为咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

　　2.烟碱样症状 又称N样症状。

　　(1)由于乙酰胆碱堆积在横纹肌神经-肌肉接头处，出现肌纤维颤动，全身紧缩或压迫感，甚至全身骨骼肌强直性痉挛;骨骼肌过度兴奋后就会出现抑制，发生肌力减退甚至呼吸肌麻痹引起呼吸停止。

　　(2)乙酰胆碱还可刺激交感神经节和肾上腺髓质，出现血压升高和心律失常。

　　实验室检查及其他检查

　　ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要，但并不成完全平行关系。以正常人血ChE活力均值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%～50%为轻度中毒，50%～30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。

　　呕吐物、清洗液、尿液或血液中测到相应毒物或其代谢产物可以明确有机磷农药的具体名称甚至浓度，有助于诊断和治疗。

　　诊断与鉴别诊断

　　根据患者OPI接触史、呼出气体或呕吐物或皮肤等部位有特异性的大蒜味，有胆碱能兴奋或危象的临床表现，特别是流涎、多汗、瞳孔缩小、肌纤维颤动和意识障碍等，结合及时测定的实验室检查结果，一般不难诊断。毒物接触史不明确的，实验室检查对诊断就更加重要。

　　急性中毒分级：以临床表现为主要依据，血液胆碱酯酶活性可作参考指标。

　　1.轻度中毒 以M样症状为主，没有肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为50%～70%。

　　2.中度中毒 M样症状加重，出现肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为30%～50%。

　　3.重度中毒 除有M、N样症状外，具有肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、昏迷四项中任一表现，全血或红细胞ChE活力<30%。

　　例题：

　　西医治疗

　　急性中毒

　　1.清除毒物

　　2.解毒药 在清除毒物过程中，应该同时应用胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复能药。用药原则为早期、足量、联合和重复应用解毒药。

　　(1)胆碱受体阻断药：阿托品为代表药物。

　　(2)胆碱酯酶复能药：氯磷定是目前临床上首选的ChE复能药。

　　例题：