2017中医执业医师西医内科学考点：痛风

　　痛风

　　痛风(gout)是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所导致的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症，特征性急、慢性关节炎反复发作，痛风石，间质性肾炎，尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。本病以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰，男性发病率多于女性。

　　本病可归属于中医学“痹证”范畴。

　　中医病因病机

　　本病病位在四肢关节，与肝、脾、肾相关。基本病机为正气不足，外邪侵袭机体，经脉痹阻，不通则痛。

　　临床表现

　　痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期后。部分有痛风家族史，多有漫长的高尿酸血症史。按照痛风的自然病程可分为无症状期、急性期、间歇期、慢性期。

　　1.无症状期 仅有持续性或波动性高尿酸血症而无临床症状。

　　2.急性关节炎期 通常是首发症状。典型发作起病急骤，凌晨关节疼痛惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样。拇趾及第一跖趾关节最易受累，其次依次为踝、足跟、膝、腕、指、肘等关节。首次发作多为单关节炎，偶有双侧同时或先后受累;60%～70%首发于第一跖趾关节。局部红、肿、热、痛，功能受限，触痛明显。可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适及白细胞升高、血沉增快等全身表现。

　　3.痛风石及慢性关节炎期 痛风石(tophi)是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。

　　4.肾脏病变

　　(1)痛风性肾病;

　　(2)尿酸性尿路结石。

　　实验室检查及其他检查

　　血尿酸测定

　　血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。

　　尿尿酸测定

　　低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸>3.6mmol(600mg)，为尿酸生成过多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，为尿酸排泄减少

　　滑囊液检查

　　急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，可发现同样形态的尿酸盐结晶。本项检查具有确诊意义，为痛风诊断的“金标准”。

　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断标准

　　男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、绝经前女>350μmol/L(5.8mg/dl)可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

　　2.1985年Holmes标准

　　(1)滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。

　　(2)关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。

　　(3)有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效者。

　　具备上述1条者即可诊断。

　　诊断的金标准是抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。

　　西医治疗

　　一般治疗

　　1.控制饮食 应避免高嘌呤食物。

　　2.避免诱因。

　　3.防治伴发疾病。

　　急性期治疗

　　急性发作时应卧床休息，抬高患肢，避免关节负重，并立即给予抗炎药物治疗。

　　1.秋水仙碱 为治疗痛风急性发作的特效药。

　　2.非甾体抗炎药(NSAID)。

　　3.糖皮质激素。

　　中医辨证论治

　　风寒湿阻证

　　证候：肢体关节疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛剧烈，痛处不移，或肢体关节重着，肿胀疼痛，肌肤麻木，阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。

　　治法：祛风散寒，除湿通络。

　　方药：蠲痹汤加减。

　　风湿热郁证

　　证候：关节红肿热痛，痛不可触，遇热痛甚，得冷则舒，病势较急，兼发热，口渴，心烦，汗出不解，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。

　　治法：清热除湿，祛风通络。

　　方药：白虎加桂枝汤加减。

　　痰瘀痹阻证

　　证候：关节肿痛，反复发作，时轻时重，甚至关节肿大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下结节，破溃流浊，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或厚腻，脉细涩。

　　治法：化痰祛瘀，通络止痛。

　　方药：桃红饮加减。

　　肝肾亏虚证

　　证候：关节肿痛，反复发作，缠绵不愈，或关节呈游走性疼痛，或酸楚重着，麻木不仁，甚则僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌质淡，苔白，脉细或细弱。

　　治法：补益肝肾，祛风通络。

　　方药：独活寄生汤加减。