2017中医执业医师西医内科学考点：慢性粒细胞性白血病

　　慢性粒细胞性白血病

　　临床表现

　　慢性粒细胞白血病国内比较多见，可发生于任何年龄，但以中年居多，男性多于女性。起病缓慢，早期可无自觉症状，往往在偶然情况下发现血象异常或脾肿大而被确诊。

　　慢性期(CP)

　　CP一般持续1～4年。患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。由于脾大而自觉左上腹坠胀感，常以脾脏肿大为最显著体征。往往就医时脾脏已达脐平面上下。质地坚实，表面光滑，无压痛，脾梗死时可有明显压痛，并有摩擦音。肝脏明显肿大较少见。部分患者胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。

　　加速期(AP)

　　常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。AP可持续几个月到数年。

　　急变期(BP/BC)

　　为CML的终末期，临床与AL类似。多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。

　　实验室检查及其他检查

　　慢性期(CP)

　　1.血象 白细胞数明显增高，常超过20×109/L ，可达100×109/L以上。血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始(Ⅰ+Ⅱ)细胞<10%;嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。血小板多在正常水平，部分患者增多;晚期血小板渐减少，并出现贫血。

　　2.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定

　　3.骨髓 骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞少于10%。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞增多或正常，后期减少。

　　4.细胞遗传学及分子生物学改变 95%以上CML细胞出现Ph染色体(小的22号染色体)，显带分析为t(9;23)(q34;q11)。9号染色体长臂上的C-ABL原癌基因易位到22号染色体长臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为P210，P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。Ph染色体可见于粒、红、单核、巨核及淋巴细胞中。

　　加速期(AP)

　　外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞>20%，不明原因的血小板进行性减少或增加。

　　急变期(BP/BC)

　　外周血中原粒+早幼粒细胞>30%。骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单>20%，原粒+早幼粒细胞>50%，出现髓外原始细胞浸润。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾肿大，Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。Ph染色体尚可见于2%AML、5%儿童ALL及25%成人ALL，应注意鉴别。

　　西医治疗

　　1.细胞淤滞症紧急处理

　　2.化学治疗

　　(1)羟基脲(hydroxyurea，HU)　为当前首选化疗药物。

　　(2)白消安(busulfan，BU，马利兰)。

　　(3)其他药物。

　　西医治疗

　　3.其他治疗

　　(1)干扰素-α(interferon-α，IFN-α)。

　　(2)甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate，IM)。

　　(3)异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)。

　　中医辨证论治

　　阴虚内热证

　　证候：低热，多汗或盗汗，头晕目眩，虚烦，面部潮红，口干口苦，消瘦，手足心热，皮肤瘀斑或鼻衄、齿衄，舌质光红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴清热，解毒祛瘀。

　　方药：青蒿鳖甲汤加减。

　　瘀血内阻证

　　证候：形体消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，胁下积块按之坚硬、刺痛，皮肤瘀斑，鼻衄、齿衄、尿血或便血，舌质紫暗，脉细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：膈下逐瘀汤加减。

　　气血两虚证

　　证候：面色萎黄或苍白，头晕眼花，心悸，疲乏无力，气短懒言，自汗，食欲减退，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　热毒壅盛证

　　证候：发热甚或壮热，汗出，口渴喜冷饮，衄血发斑或便血、尿血，身疼骨痛，左胁下积块进行性增大、硬痛不移，倦怠神疲，消瘦，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清热解毒为主，佐以扶正祛邪。

　　方药：清营汤合犀角地黄汤加减。