2017中医执业医师西医内科学考点：急性白血病

　　急性白血病

　　中医病因病机

　　中医学认为白血病的主要病因为热毒和正虚，病性为本虚标实。正气亏虚为本，温热毒邪为标，多以标实为主。病位在骨髓，表现在营血，与肾、肝、脾有关。

　　临床表现

　　正常骨髓造血功能受抑制表现

　　1.贫血：是首发表现，呈进行性发展。半数患者就诊时已有重度贫血。

　　2.发热：为早期表现。可低热，亦可高达39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。

　　3.出血：可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

　　白血病细胞增殖浸润表现

　　1.淋巴结和肝脾肿大。

　　2.骨骼和关节疼痛：常有胸骨下端局部压痛。

　　3.眼球突出、复视或失明。

　　4.口腔和皮肤：可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

　　5.中枢神经系统白血病(CNSL)：常发生在缓解期，以急淋白血病最常见。

　　实验室检查及其他检查

　　1.血象

　　贫血程度轻重不等，但呈进行性加重，晚期一般有严重贫血，多为正常细胞性贫血。大多数患者白细胞增多，超过10×109/L以上者称为白细胞增多性白血病。低者可<1.0×109/L ，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，约50%的患者血小板低于60×109/L ，晚期血小板往往极度减少。

　　2.骨髓象

　　具有决定性诊断价值。WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

　　3.细胞化学。

　　4.免疫学检查。

　　5.染色体和基因改变。

　　6.血液生化改变。

　　中医辨证论治

　　热毒炽盛证

　　证候：壮热，口渴多汗，烦躁，头痛面赤，身痛，口舌生疮，咽喉肿痛，面颊肿胀疼痛，或咳嗽，咯黄痰，皮肤、肛门疖肿，便秘尿赤，或见吐血、衄血、便血、尿血、斑疹，或神昏谵语，舌质红绛，苔黄，脉大。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　方药：黄连解毒汤合清营汤加减。

　　痰热瘀阻证

　　证候：腹部积块，颌下、腋下、颈部有痰核单个或成串，痰多，胸闷，头重，纳呆，发热，肢体困倦，心烦口苦，目眩，骨痛，胸部刺痛，口渴而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌苔黄腻，脉滑数或沉细而涩。

　　治法：清热化痰，活血散结。

　　方药：温胆汤合桃红四物汤加减。

　　阴虚火旺证

　　让候：皮肤瘀斑，鼻衄，齿龈出血，发热或五心烦热，口苦口干，盗汗，乏力，体倦，面色晦滞，舌质红，苔黄，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血解毒。

　　方药：知柏地黄丸合二至丸加减。

　　气阴两虚证

　　证候：低热，自汗，盗汗，气短，乏力，面色不华，头晕，腰膝酸软，手足心热，皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄、齿衄，舌淡有齿痕，脉沉细。

　　治法：益气养阴，清热解毒。

　　方药：五阴煎加味。

　　湿热内蕴证

　　证候：发热，有汗而热不解，头身困重，腹胀纳呆，关节酸痛，大便不爽或下利不止，肛门灼热，小便黄赤而不利，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，利湿化浊。

　　方药：葛根芩连汤加味。