2017中医执业医师西医内科学考点：尿路感染

　　尿路感染

　　西医病因、发病机制

　　病原体

　　革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%;革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。

　　感染途径

　　①上行感染：为尿路感染的主要途径。

　　②血行感染

　　③直接感染

　　④淋巴道感染

　　中医病因病机

　　本病病位在肾与膀胱，与肝、脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标。

　　临床表现

　　膀胱炎

　　占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38℃以下。多见于中青年妇女。

　　肾盂肾炎

　　1.急性肾盂肾炎 本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。

　　(1)全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上，热型多呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热。

　　(2)泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。

　　(3)体格检查：体检时在肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，肾区叩击痛。

　　诊断与鉴别诊断

　　尿路感染的诊断

　　典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。实验室诊断标准如下：

　　①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL。

　　②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。

　　具备以上①、②两项可以确诊。如无②项，则应再做尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。

　　③做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)。

　　④做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌>1/油镜视野，有尿路感染症状。

　　具备③、④任一项均可确诊。

　　⑤尿细菌数在104～105/mL之间者应复查，如仍为104～105/mL，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

　　尿路感染的定位诊断

　　1.根据临床表现定位 上尿路感染(急性肾盂肾炎)常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等;下尿路感染(膀胱炎)则常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

　　2.根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染：

　　(1)膀胱冲洗后尿细菌培养阳性。

　　(2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。

　　(3)尿NAG升高、尿β2-MG升高。

　　(4)尿渗透压降低。

　　3.慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作的尿频、尿急、尿痛1年以上，多次尿细菌培养为阳性，影像学检查见肾外形不规则或肾盂肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。

　　西医治疗

　　(一)一般治疗

　　(二)抗感染治疗

　　1.急性膀胱炎

　　(1)单剂量疗法：常用羟氨苄青霉素3.0g，环丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，复方新诺明5片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)，阿莫西林3.0g，一次顿服。

　　(2)3日疗法：可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，3日疗法更有效;耐药性并无增高;可减少复发，增加治愈率。

　　2.肾盂肾炎

　　(1)病情较轻者：可在门诊以口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星，半合成青霉素类如阿莫西林，头孢菌素类如头孢呋辛等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。

　　(2)严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星等，必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。

　　中医辨证论治

　　膀胱湿热证

　　证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿通淋。

　　方药：八正散加减。

　　肝胆郁热证

　　证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口黏，或寒热往来，胸胁苦满，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细。

　　治法：疏肝理气，清热通淋。

　　方药：丹栀逍遥散合石苇散加减。

　　脾肾亏虚，湿热屡犯证

　　证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：健脾补肾。

　　方药：无比山药丸加减。

　　肾阴不足，湿热留恋证

　　证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴益肾，清热通淋。

　　方药：知柏地黄丸加减。