2017中医执业医师西医内科学考点：上消化道出血

　　上消化道出血

　　西医病因

　　消化性溃疡是上消化道出血主要原因。

　　中医病因病机

　　本病病位在胃，与大肠、肝、脾关系密切。本病是以瘀热互结为标，以脾胃虚弱、气血两虚为本的本虚标实病证。初起多由火热之邪作祟，以标实为主。若呕血便血不止，气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。

　　临床表现

　　(一)呕血与黑便

　　呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

　　(二)失血性周围循环衰竭

　　(三)贫血和血象变化

　　(四)发热

　　(五)氮质血症

　　大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。

　　实验室检查及其他检查

　　(一)血常规

　　出血早期血象无明显改变，3～4小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血，白细胞计数轻至中度升高。

　　(二)肾功能

　　氮质血症，一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，4天左右恢复正常。

　　(三)胃镜检查

　　为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后24～48h内检查，称为急诊胃镜检查。

　　(四)其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　成人每日消化道出血>5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250～300mL可引起呕血。一次出血量<400mL时，一般不出现全身症状;出血量超过400～500mL ，可出现乏力、心慌等全身症状;短时间内出血量超过1000mL ，可出现周围循环衰竭表现。

　　中医辨证论治

　　胃中积热证

　　证候：吐血紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便黑如漆，口干喜冷饮，胃脘胀闷灼痛，舌红苔黄，脉滑数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　方药：泻心汤合十灰散加减。

　　肝火犯胃证

　　证候：吐血鲜红或紫暗，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，或有黄疸，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法：泻肝清胃，降逆止血。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　脾不统血证

　　证候：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，纳少，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气健脾，养血止血。

　　方药：归脾汤加减。

　　气随血脱证

　　证候：吐血倾盆盈碗，大便溏黑甚则紫暗，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩晕心悸，烦躁口干，神志恍惚，昏迷，舌淡红，脉细数无力或脉微细。

　　治法：益气摄血，回阳固脱。

　　方药：独参汤或四味回阳饮加减。