2017中医执业医师西医内科学考点：原发性肝癌

　　原发性肝癌

　　西医病因、发病机制

　　病因

　　在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。

　　病理

　　1.大体型态分型 ①块状型：最多见;②结节型;③弥漫型：此型最少见;④小癌型。

　　西医病因、发病机制

　　2.细胞分型 ①肝细胞型;②胆管细胞型;③混合型。

　　3.转移途径

　　(1)肝内转移：肝癌最早在肝内发生转移。

　　(2)肝外转移：①血行转移：最常见的转移部位是肺。②淋巴转移：最常转移到肝门淋巴结。③种植转移少见。

　　中医病因病机

　　本病病位主要在肝，易损及脾土。基本病机为正气亏虚，邪毒凝结于内。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实;日久病势渐深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证;病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。

　　临床表现

　　1.肝区疼痛

　　是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。

　　2.肝大

　　肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。

　　3.黄疸

　　4.肝硬化征象

　　可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。

　　5.全身表现

　　6.转移灶症状

　　7.并发症

　　(1)肝性脑病：是最严重的并发症，见于肝癌终末期，约1/3的肝癌患者因此而死亡。

　　(2)上消化道出血：由肝癌并发肝硬化引起，有15%的肝癌患者因此而死亡。

　　(3)肝癌结节破裂出血：约有10%的肝癌患者因此而致死。

　　(4)继发性感染

　　实验室检查及其他检查

　　(一)肿瘤标记物检测

　　甲胎蛋白(AFP)目前仍是原发性肝癌特异性的标记物和主要诊断指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发。

　　(二)超声显像

　　B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。

　　(三)电子计算机X线体层显像(CT)

　　是肝癌诊断的重要手段。可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或造影时肝动脉内注射碘油对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

　　(四)磁共振显像(MRI)

　　能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。

　　(五)肝动脉造影

　　常用于诊断小肝癌，有一定创伤性，不列为首选。

　　(六)肝穿刺活检

　　在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断依据

　　1.非侵入性诊断标准

　　(1)影像学标准：两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

　　(2)影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP≥400μg/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。

　　2.组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。

　　西医治疗

　　1.外科治疗(首选) 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术;如果合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合移植条件，应该首选肝移植术。

　　2.介入治疗　介入治疗是肝癌的主要治疗方法，经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗是应用最多的介入治疗方法。

　　3.局部消融治疗　指在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频、微波消融和无水酒精注射最为常用。

　　4.靶向治疗　近年来，分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破。

　　中医辨证论治

　　气滞血瘀证

　　证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　方药：逍遥散合桃红四物汤加减。

　　湿热瘀毒证

　　证候：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。

　　治法：清利湿热，化瘀解毒。

　　方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗

　　汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。

　　治法：养阴柔肝，软坚散结。

　　方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。