2017中医执业医师西医内科学考点：肝硬化

　　肝硬化

　　西医病因、发病机制

　　病因

　　我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以慢性酒精中毒多见。

　　发病机制

　　中医病因病机

　　本病病变脏腑在肝，与脾、肾密切相关;初起在肝脾，久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中;病机特点为本虚标实。

　　临床表现及并发症

　　肝功能代偿期

　　临床症状较轻，且缺乏特异性，体征多不明显，可有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。

　　肝功能失代偿期

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状

　　(2)消化道症状

　　(3)出血倾向及贫血

　　(4)内分泌紊乱

　　2.门静脉高压症的临床表现

　　(1)脾肿大：主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾索纤维组织增生所致。

　　(2)侧支循环的建立和开放：临床上三大重要的侧支开放为食管下段与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。

　　(3)腹水：是肝硬化代偿功能减退最突出的体征。其发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低等。

　　(三)并发症

　　上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症。

　　肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

　　感染 自发性腹膜炎

　　原发性肝癌

　　肝肾综合征

　　电解质和酸碱平衡紊乱

　　实验室检查及其他检查

　　血常规

　　尿常规

　　肝功能试验

　　腹水检查

　　影像学检查

　　内镜检查

　　腹腔镜检查

　　肝活组织检查 有确诊价值，尤其适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断依据

　　1.主要指征 ①内镜或食道吞钡X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉内径>13mm;或脾脏增大，脾静脉内径>8mm。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征可以确诊。

　　2.次要指征 ①化验：一般肝功能异常(A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等)，或HA、PⅢP、MAO、ADA、AN增高。 ②体征：肝病面容(脸色晦暗无华)，可见多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及本征所列，不必悉具。

　　西医治疗

　　1.一般治疗

　　2.药物治疗

　　3.腹水的治疗

　　4.并发症的治疗

　　中医辨证论治

　　气滞湿阻证

　　证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

　　治法：疏肝理气，健脾利湿。

　　方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　寒湿困脾证

　　证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。

　　治法：温中散寒，行气利水。

　　方药：实脾饮加减。

　　湿热蕴脾证

　　证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，攻下逐水。

　　方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

　　肝脾血瘀证

　　证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面颈胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，化气行水。

　　方药：调营饮加减。

　　脾肾阳虚证

　　证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

　　治法：温肾补脾，化气利水。

　　方药：附子理中汤合五苓散加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。

　　治法：滋养肝肾，化气利水。

　　方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。