2017中医执业医师西医内科学考点：病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎

　　西医病因、发病机制

　　病因

　　很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿(ECHO)病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒(CVB)占30%～50%。此外，人类腺病毒、流感病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、脑炎病毒、肝炎(A、B、C型)病毒及HⅣ等都能引起心肌炎。

　　发病机制

　　目前认为病毒对心肌的直接损伤和继发性免疫损伤是主要的发病机制。

　　中医病因病机

　　本病病位在心，与肺脾关系密切;正气不足，邪毒侵心是发病的关键。心、肺、脾虚为本，热毒、湿毒、饮、瘀为标;邪毒先伤肺、脾，继损心、肾，而成本虚标实、虚实夹杂之证。

　　临床表现

　　1.症状

　　(1)病毒感染表现：多数患者发病前1～3周内有呼吸道或消化道感染的病史。表现发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状，或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。

　　(2)心脏受累表现：病毒感染1～3周后，患者出现心悸、气短、心前区不适或隐痛，重者呼吸困难、浮肿等。大部分患者以心律失常为主诉或首发症状;少数患者无明显症状;还有极少数患者发生阿-斯综合征、心力衰竭、心源性休克或猝死。

　　2.体征

　　(1)心率增快：心率增快与发热不平衡，休息及睡眠时亦快;或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。

　　(2)心脏扩大：轻者可无扩大，一般为暂时性扩大。

　　(3)心音改变：听诊心尖区可有第一心音减弱，和/或闻及病理性第三心音，或呈钟摆联律或胎心律。

　　(4)心脏杂音和心包摩擦音：心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全，在心尖区可闻及收缩期杂音;心包受累时可闻及心包摩擦音。

　　3.并发症

　　(1)心律失常：各种心律失常极常见，以早搏和房室传导阻滞最多见;恶性室性心律失常或严重心脏传导阻滞是导致本病患者猝死的主要原因。

　　(2)心力衰竭：可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大、舒张期奔马律，重者可出现心源性休克。

　　中医辨证论治

　　热毒侵心证

　　证候：发热微恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，咽痛口渴，口干口苦，小便黄赤，心悸气短，胸闷或隐痛，舌红苔薄黄，脉浮数或结、代。

　　治法：清热解毒，宁心安神。

　　方药：银翘散加减。

　　湿毒犯心证

　　证候：发热微恶寒，恶心欲呕，腹胀腹痛，大便稀溏，困倦乏力，口渴，心悸，胸闷或隐痛，舌红苔黄腻，脉濡数或促、结、代。

　　治法：解毒化湿，宁心安神。

　　方药：葛根芩连汤合甘露消毒丹加减。

　　心阴虚损证

　　证候：心悸胸闷，口干心烦，失眠多梦，或有低热盗汗，手足心热，舌红，无苔或少苔，脉细数或促、结、代。

　　治法：滋阴清热，养心安神。

　　方药：天王补心丹加减。

　　气阴两虚证

　　证候：心悸怔忡，胸闷或痛，气短乏力，失眠多梦，自汗盗汗，舌质红，苔薄或少苔，脉细数无力或促、结、代。

　　治法：益气养阴，宁心安神。

　　方药：炙甘草汤合生脉散加减。

　　阴阳两虚证

　　证候：心悸气短，胸闷或痛，面色晦暗，口唇发绀，肢冷畏寒，甚则喘促不能平卧，咳嗽，吐涎痰，夜难入寐，浮肿，大便稀溏，舌淡红，苔白，脉沉细无力或促、结、代。

　　治法：益气温阳，滋阴通脉。

　　方药：参附养荣汤加味。