2017中医执业医师西医内科学考点：心肌梗死

　　心肌梗死

　　中医病因病机

　　基本病机为心脉痹阻不通，心失所养。病性本虚标实，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。

　　临床表现及并发症

　　(一)先兆

　　患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。

　　(二)症状

　　1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

　　2.全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。

　　3.胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。

　　4.心律失常 以24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。

　　5.低血压和休克 主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。

　　6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

　　(三)体征

　　几乎所有患者都有血压降低。部分患者可出现心脏浊音界轻度至中度增大，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律;可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

　　(四)并发症

　　1.乳头肌功能不全或断裂 发生率达50%。

　　2.心室壁瘤

　　3.心肌梗死后综合征

　　4.栓塞

　　5.心脏破裂

　　实验室检查及其他检查

　　心电图

　　1.特征性改变

　　ST段抬高性AMI其心电图表现特点为：

　　①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

　　②宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

　　③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

　　2.定位和定范围

　　血清心肌坏死标志物

　　肌红蛋白测定有助于早期诊断。肌钙蛋白I(CTnI)或T(CTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　具备下列3条标准中2条：①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。

　　鉴别诊断

　　心绞痛 发作持续时间一般在15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常不伴血清酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高。

　　西医治疗

　　心肌再灌注治疗

　　溶栓疗法--溶栓疗法的适应证和禁忌证

　　适应证

　　1.心前区疼痛持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解

　　2.心电图两个或以上导联ST段抬高，肢导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV

　　3.起病时间≤6小时

　　4.年龄≤75岁

　　禁忌证

　　1.半个月内有活动性出血，手术、活体组织检查、心肺复苏等病史

　　2.高血压控制不满意，>180/110mmHg

　　3.高度怀疑主动脉夹层者

　　4.既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史(包括TIA)

　　5.各种血液病、出血性疾病和出血倾向者

　　6.糖尿病视网膜病变

　　7.严重肝肾疾病或其他恶性疾病

　　冠状动脉再通的判断指标

　　中医辨证论治

　　气滞血瘀证

　　证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结、代。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　寒凝心脉证

　　证候：胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。

　　治法：散寒宣痹，芳香温通。

　　方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。

　　痰瘀互结证

　　证候：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

　　治法：豁痰活血，理气止痛。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

　　气虚血瘀证

　　证候：胸闷心痛，动则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结、代。

　　治法：益气活血，祛瘀止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　气阴两虚证

　　证候：胸闷心痛，心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结、代。

　　治法：益气滋阴，通脉止痛。

　　方药：生脉散合左归饮加减。

　　阳虚水泛证

　　证候：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脉沉细。

　　治法：温阳利水，通脉止痛。

　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　心阳欲脱证

　　证候：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆，益气固脱。

　　方药：参附龙牡汤加减。