2017中医执业医师西医内科学考点：慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下的临床综合征。主要表现是呼吸困难和疲乏引起的活动耐力降低，和(或)液体潴留导致的肺淤血与外周性水肿。CHF是一种症状性疾病，它的特点是病史中有特殊的症状(呼吸困难和疲乏)，体检有特殊体征(水肿和肺部啰音)。

　　中医病因病机

　　心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。

　　临床表现

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。

　　1.症状

　　(1)呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。患者卧位呼吸困难加重，坐位减轻。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”(轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿)。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血

　　(3)其他

　　2.体征

　　(1)肺部体征：两肺底湿性啰音与体位变化有关;心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音;胸腔积液时有相应体征。

　　(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快，并有肺动脉瓣区第二音(P2)亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。

　　(二)右心衰竭

　　以体循环静脉淤血的表现为主。

　　1.症状　由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

　　2.体征

　　(1)静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性;黄疸、肝肿大伴压痛;周围性紫绀;下垂部位凹陷性水肿;胸水和/或腹水。

　　(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音。

　　(三)全心衰竭

　　左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻。

　　中医辨证论治

　　心肺气虚证

　　证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。

　　治法：补益心肺。

　　方药：养心汤合补肺汤加减。

　　气阴亏虚证

　　证候：心悸，气短，倦怠乏力，面色苍白，动辄汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。

　　治法：益气养阴。

　　方药：生脉散合酸枣仁汤加味。

　　气虚血瘀证

　　证候：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩或结、代。

　　治法：益气活血，疏肝通络。

　　方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。

　　阳虚饮停证

　　证候：心悸，喘息不能卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。

　　治法：益气温阳，蠲饮平喘。

　　方药：真武汤加减。如喘促明显，加参蛤散。

　　心肾阳虚证

　　证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。

　　治法：温补心肾。

　　方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。

　　痰饮阻肺证

　　证候：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或静脉显露。舌淡或略青，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

　　治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。

　　方药：三子养亲汤合真武汤加减。