2017中医执业医师考试内科学复习笔记：第一单元呼吸系统疾病

　　第一单元　呼吸系统疾病

　　细目一：慢性支气管炎

　　西 医：

　　一、西医病理

　　病理：表现为小气道 不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。

　　二、临床表现

　　1.症状: 以咳嗽、咯痰 为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。

　　2.体征: 慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿 的体征。

　　3.分型 可分为单纯型和喘息型。

　　(1)单纯型 主要表现为咳嗽、咯痰。

　　(2)喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。

　　4.分期 可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 。

　　三、西医治疗

　　1.急性发作期

　　(1)控制感染 抗生素使用原则为及时、有效 。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。

　　(2)祛痰镇咳 盐酸氨溴索(沐舒坦)。

　　(3)解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。

　　2.缓解期 主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰 。

　　其病位在肺 ，涉及脾、肾 。

　　二、中医辨证论治

　　(一)实证

　　多见于急性发作期。

　　1.风寒犯肺证

　　证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴 ，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：宣肺散寒，化痰止咳。

　　方药：三拗汤加减。

　　2.风热犯肺证

　　证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出 ，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄 ，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。

　　治法：清热解表，止咳平喘。

　　方药：麻杏石甘汤加减。

　　3.痰浊阻肺证

　　证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴 ，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，降气止咳。

　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　4.痰热郁肺证

　　证候：咳嗽，气息喘促， 胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数 。

　　治法：清热化痰，宣肺止咳。

　　方药：桑白皮汤加减。

　　5.寒饮伏肺证

　　证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重 ，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热 ，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

　　治法：温肺化饮，散寒止咳。

　　方药：小青龙汤加减。

　　(二)虚证

　　多见于缓解期及慢性迁延期。

　　1.肺气虚证

证候：咳嗽气短 ，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯 ，面色 白，自汗畏风 ，舌淡苔白，脉细弱。

　　治法：补肺益气，化痰止咳。

　　方药：补肺汤加减。

　　2.肺脾气虚证

证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出 ，面色 白，食后腹胀，便溏或食后即便 ，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。

　　治法：补肺健脾，止咳化痰。

　　方药：玉屏风散合六君子汤加减。

　　3.肺肾阴虚证

　　证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯 ，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣 ，舌红苔薄黄，脉细数。

　　治法：滋阴补肾，润肺止咳。

　　方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。

　　细目二：支气管哮喘

　　西医：

　　一、病因及发病机制

　　(1)病因 与多基因遗传 有关，同时受环境因素 的影响。

　　环境因素主要包括某些激发因素 ：①吸入物;②感染;③食物;④药物(阿司匹林);⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。

　　(2)发病机制 ①免疫学机制;②气道炎症;③气道高反应性 ;④神经机制。

　　二、临床表现

　　1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 ，或发作性胸闷和咳嗽 ，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
　　 2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长 。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时 出现心率增快、奇脉 、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。

　　3.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200m1];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

　　三、西医治疗

　　1.支气管舒张剂

　　(1)β ₂ 受体激动剂 ：β ₂ 受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药 。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。

　　(2)茶碱类 氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。

　　(3)抗胆碱药物

　　2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物 ，可分为吸入、口服和静脉用药。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　哮喘的发生因宿痰内伏于肺 。

　　哮病的病位在肺 ，而与心、肝、脾、肾 密切相关。哮病的病理因素以痰 为主，成为发病的潜在“宿根”。

　　二、中医辨证论治

　　(一)发作期

　　1.寒哮证

　　证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声 ，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青 ，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　治法：温肺散寒。化痰平喘。

　　方药：射干麻黄汤加减。

　　2.热哮证

　　证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣 ，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑 。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　方药：定喘汤加减。

　　(二)缓解期

　　1.肺虚证

证候：喘促气短，语声低微，面色 白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

　　治法：补肺固卫。

　　方药：玉屏风散加味。

　　2.脾虚证

　　证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽 ，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发 ，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。

　　治法：健脾化痰。

　　方药：六君子汤加味。

　　3.肾虚证

　　证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚 ，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后哮喘易发 ，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。

　　治法：补肾纳气。

　　方药：肾气丸或七味都气丸加减。