2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第四十四单元痿证

　　第四十四单元　痿证

　　细目一：概述

　　一、痿证的概念及源流

　　1.瘘证的概念

　　痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的 一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。

　　2.痿证的源流

　　《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。

　　朱丹溪承张子和之说，在治法方面又提出“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚……”

　　二、痿证与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、痿证的常见病因

　　内因：饮食毒物所伤，久病房劳，跌打损伤，药物损害。外因：感受温毒，湿热浸淫。

　　二、痿证的主要病机及转化

　　痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。

　　基本病机：实则筋脉肌肉受邪，气血运行受阻；虚则气血阴精亏耗，筋脉肌肉失养。

　　细目三：诊断

　　细目四：辨证论治

　　一、痿证的辨证要点

　　二、掌握古代医家重视“治痿独取阳明”、“泻南方，补北方”的理论与方法

　　在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。所谓“独取阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿证 。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以凡属胃津不足者，宜养阴益胃;脾胃虚弱者，应益气健脾;脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛邪的一面。所以，临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃，“治痿独取阳明”既要重视补虚养阴，也不能忽视清阳明之热，更不能单以“独取阳明”统治各类痿证。如朱丹溪主张“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴入手，使水火相济，金水相生，五脏滋润，可认为是治疗痿证的另一法则。

　　三、肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱和肝肾亏损、脉络瘀阻等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　1.肺热津伤证

　　主症：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力 ，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利 ，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。

　　治法：清热润燥，养阴生津。

　　代表方：清燥救肺汤加减。

　　常用药：人参、麦冬、生甘草、阿胶、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑叶、炙枇杷叶。

　　2.湿热浸淫证

　　主症：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚 ，兼见微肿、手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻 ，脉濡数或滑数。

　　治法：清热利湿，通利经脉。

　　代表方：加味二妙散加减。

　　常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板。

　　3.脾胃虚弱证

　　主症：起病缓慢，肢体软弱无力 逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华 ，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。

　　治法：补中益气，健脾升清。

　　代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。

　　常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲。

　　4.肝肾亏损证

　　主症：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软 ，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数 。

　　治法：补益肝肾，滋阴清热。

　　代表方：虎潜丸加减。

　　常用药：狗骨、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜。

　　5.脉络瘀阻证

　　主症：久病体虚，四肢痿弱 ，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩 。

　　治法：益气养营，活血行瘀。

　　代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤。