2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第四十三单元痉证

　　第四十三单元　痉证

　　细目一：概述

　　一、痉证的概念及源流

　　1.痉证的概念

　　痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉”。

　　2.痉证的源流

　　《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。

　　《临证指南医案》首先阐述了痉证和肝脏的关系。

　　二、痉证与西医学病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、痉证发病的常见病因

　　内因：久病过劳，失血、误汗，耗伤津血。外因：风、寒、湿、热等六淫之邪乘袭。

　　二、痉证的常见病机及转化

　　痉证的病位在筋脉，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。

　　基本病机为阴阳失调，阴血不濡，筋脉失养，导致风阳内动。

　　细目三：诊断

　　痉证的诊断要点

　　1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

　　2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。

　　3.发病前多有外感或内伤等病史。

　　细目四：辨证论治

　　一、外感与内伤致痉、虚证与实证的辨证要点

　　1.辨外感与内伤：外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，内伤发痉则多无恶寒发热。

　　2.辨虚实：颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证;手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。

　　二、痉证的治疗原则

　　痉证的治疗原则为急则治其标、缓则治其本。舒筋解痉以治其标，养血滋阴以治其本。 由于津伤血少在痉证的发生中具有重要作用，所以滋养营阴就成为治疗痉证的重要方法 。

　　三、邪壅经络、肝经热盛、阳明热盛、心营热盛、痰浊阻滞和阴血亏虚等证候的主症、治法和方药

　　【需要牢记的架构图】

　　1.邪壅经络证

　　主症：头痛，项背强直 ，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐 。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。

　　治法：祛风散寒，燥湿和营。

　　代表方：羌活胜湿汤加减。

　　常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草。

　　2.肝经热盛证

　　治法：清肝潜阳，熄风镇痉。

　　代表方：羚角钩藤汤加减。

　　常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草。

　　3.阳明热盛证

　　主症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结 ，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。

　　治法：清泄胃热，增液止痉。

　　代表方：白虎汤合增液承气汤加减。

　　常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草。

　　4.心营热盛证

　　主症：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张 。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。

　　治法：清心透营，开窍止痉。

　　代表方：清营汤加减。

　　常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬。

　　5.痰浊阻滞证

　　主症：头痛昏蒙 ，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐 ，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻 ，脉滑或弦滑。

　　治法：豁痰开窍，熄风镇痉。

　　代表方：导痰汤加减。

　　常用药：羌活、防风、半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣。

　　6.阴血亏虚证

　　主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉 ，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。

　　治法：滋阴养血，熄风止痉。

　　代表方：四物汤合大定风珠加减。

　　常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄。

　　四、刚痉与柔痉的治法和方药

　　邪壅经络，寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，为刚痉，以葛根汤为主方。

　　邪壅经络，风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒、汗出、头痛者，为柔痉，以栝萎桂枝汤为主方。

　　五、常见证候治疗加减变化

　　邪壅经络证，湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤 。