2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第四十二单元痹证

　　第四十二单元　痹证

　　细目一：概述

　　一、痹证的概念及源流

　　1.痹证的概念

　　痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

　　2.痹证的源流

　　二、痹证与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、痹证的常见病因

　　内因：劳逸不当饮食、失当，跌仆损伤，老年久病。外因：感受风寒湿邪、风湿热邪。

　　二、痹证的主要病机及转化

　　痹证的病位，病初邪在经脉、筋骨、肌肉、关节，日久也可由经络累及脏腑。

　　基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻。病理性质属虚实相兼。

　　三、痹证日久出现的三种病理变化

　　痹证日久，痰浊瘀血阻痹经络，深入骨骱，可出现皮肤瘀斑、关节肿胀、僵硬、变形;或日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼;或日久可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、痹证的诊断要点

　　二、痹证与痿证的鉴别

　　鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状;

　　其次要观察肢体的活动障碍情况，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动;

　　再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

　　细目四：辨证论治

　　一、痹证的辨证要点

　　一是辨邪气的偏盛，二是辨虚实。痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛;痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛;关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰;关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪明显者为实;痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚。

　　二、痹证的治疗原则

　　治疗应以祛邪通络为基本原则。分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。久痹正虚者，补肝肾、益气血。

　　三、行痹、痛痹、着痹和风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾两虚等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　1.风寒湿痹

　　(1)行痹

　　主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。

　　治法：祛风通络，散寒除湿。

　　代表方：防风汤加减。

　　常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草。

　　(2)痛痹

　　主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利。局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

　　治法：散寒通络，祛风除湿。

　　代表方：乌头汤加减。

　　常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪。

　　(3)着痹

　　主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：除湿通络，祛风散寒。

　　代表方：薏苡仁汤加减。

　　常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。

　　2.风湿热痹

　　主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

　　治法：清热通络，祛风除湿。

　　代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

　　常用药：石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂。

　　3.痰瘀痹阻证

　　主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

　　治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

　　代表方：双合汤加减。

　　常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁。

　　4.肝肾两虚证

　　主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

　　治法：培补肝肾，舒筋止痛。

　　代表方：补血荣筋丸加减。

　　常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜。

　　四、常见证候治疗的加减变化

　　行痹，若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。

　　五、根据痹证疼痛部位不同加减用药

　　六、虫类药和川乌、草乌等药物在痹证治疗中的应用

　　痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类药。

　　风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等药物。