2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第三十七单元痰饮

　　第三十七单元　痰饮

　　细目一：概述

　　一、痰饮的概念及源流

　　1.痰饮的概念

　　痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

　　2.痰饮的源流

　　《金匮要略》始有痰饮名称，立专篇论述，并有广义、狭义之分。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。

　　二、痰饮的分类

　　痰饮有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。

　　细目二：病因病机

　　一、痰饮的常见病因

　　内因：饮食不当(暴饮过量、恣饮冷水、进食生冷)，劳欲所伤。外因：外感寒湿。

　　二、痰饮的基本病机及病机转化

　　痰饮的病位在三焦、肺、脾、肾，三脏之中，脾运失司，首当其冲。

　　基本病机为三焦失通失宣，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，阳虚水液不运，水饮停积为患。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、各类痰饮的诊断要点

　　1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

　　2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史。属饮流胁下。

　　3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘，属饮溢肢体。

　　4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

　　二、痰、饮、水、湿的鉴别

　　痰多厚浊，无处不到，病变多端，属阳邪，多因热煎熬而成;

　　饮呈稀涎，多停于体内局部，属阴邪，多由寒积聚而生;

　　水为清液，每泛溢体表、全身，为阴类，但有阴阳之分;

　　湿黏而滞，发病缓慢，缠绵难解，属阴邪，每与他邪相兼为患。

　　细目四：辨证论治

　　一、痰饮、悬饮、支饮和溢饮的辨证要点

　　1.辨标本的主次：本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。

　　2.辨病邪的兼夹：痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者，初起若有寒热见证，为夹表邪;饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。

　　二、本病总的治疗原则

　　痰饮的治疗以温化为原则。《金匮要略》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”

　　三、痰饮、悬饮、溢饮、支饮等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　(一)痰饮

　　1.脾阳虚弱证

　　主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

　　治法：温脾化饮。

　　代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

　　常用药：桂枝、甘草、白术、茯苓、半夏、生姜。

　　2.饮留胃肠证

　　主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满;或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。

　　治法：攻下逐饮。

　　代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。

　　常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、大黄、葶苈子、防己、椒目、甘草。

　　(二)悬饮

　　1.邪犯胸肺证

　　主症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。

　　治法：和解宣利。

　　代表方：柴枳半夏汤加减。

　　常用药：柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。

　　2.饮停胸胁证

　　主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

　　治法：泻肺祛饮。

　　代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减或用控涎丹。

　　常用药：葶苈子、桑白皮、苏子、瓜萎皮、杏仁、枳壳、川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、甘遂、大戟、芫花。

　　3.络气不和证

　　主症：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。

　　治法：理气和络。

　　代表方：香附旋覆花汤加减。

　　常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归须、赤芍、沉香。

　　4.阴虚内热证

　　主症：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。

　　治法：滋阴清热。

　　代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。

　　常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草。

　　(三)溢饮

　　表寒里饮证

　　主症：体沉身重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。

　　治法：发表化饮。

　　代表方：小青龙汤加减。

　　常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。

　　(四)支饮

　　1.寒饮伏肺证

　　主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热、背痛、腰疼、目泣自出、身体振振稠动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

　　治法：宣肺化饮。

　　代表方：小青龙汤加减。

　　常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草、五味子。

　　2.脾肾阳虚证

　　主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

　　治法：温脾补肾，以化水饮。

　　代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

　　常用药：桂枝、附子、黄芪、淮山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉。