2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第三十六单元血证

　　第三十六单元　血证

　　细目一：概述

　　一、血证的概念

　　凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。

　　二、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述

　　《血证论》 是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 ，确实是通治血证之大纲。

　　《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

　　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法 ，强调了行血、补肝、降气 在治疗吐血中的重要作用。

　　细目二：病因病机

　　一、血证的常见病因

　　内因：情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后(久病阴伤、气虚、血瘀)。外因：感受外邪，以热邪及湿热所致者为多。

　　二、血证的基本病机及转化

　　血证的病位：根据出血部位，分属不同脏腑。

　　共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

　　病理性质：由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。

　　细目三：辨证论治

　　一、血证的治疗原则，即治火、治气和治血

　　血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

　　1.治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机 ，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火 。

　　2.治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，实证当清气降气，虚证当补气益气。

　　3.治血：要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血之法。

　　二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常见证候的主症、治法和方药

　　(一)鼻衄

　　1.热邪犯肺证

　　主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽、痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

　　治法：清泄肺热，凉血止血。

　　代表方：桑菊饮加减。

　　常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶。

　　2.胃热炽盛证

　　主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：玉女煎加减。

　　常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。

　　3.肝火上炎证

　　主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

　　治法：清肝胃火，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。

　　4.气血亏虚证

　　主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

　　治法：补气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。

　　(二)咳血

　　1.燥热伤肺证

　　主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热润肺，宁络止血。

　　代表方：桑杏汤加减。

　　常用药：桑叶、栀子、豆豉、沙参、梨皮、浙贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。

　　2.肝火犯肺证

　　主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：泻白散合黛蛤散加减。

　　常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟。

　　3.阴虚肺热证

　　主症：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，宁络止血。

　　代表方：百合固金汤加减。

　　常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、川贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草。

　　(三)吐血

　　1.胃热壅盛证

　　主症：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　代表方：泻心汤合十灰散加减。

　　常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮。

　　2.肝火犯胃证

　　主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

　　治法：泻肝清胃，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。

　　3.气虚血溢证

　　主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

　　治法：健脾益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。

　　(四)便血

　　1.肠道湿热证

　　主症：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清化湿热，凉血止血。

　　代表方：地榆散合槐角丸加减。

　　常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。

　　2.气虚不摄证

　　主症：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

　　治法：益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。

　　3.脾胃虚寒证

　　主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

　　治法：健脾温中，养血止血。

　　代表方：黄土汤加减。

　　常用药：灶心土、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。

　　(五)尿血

　　1.下焦热盛证

　　主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

　　治法：清热泻火，凉血止血。

　　代表方：小蓟饮子加减。

　　常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归。

　　2.肾虚火旺证

　　主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：知柏地黄丸加减。

　　常用药：地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。

　　3.脾不统血证

　　主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补中健脾，益气摄血

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。

　　4.肾气不固证

　　主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

　　治法：补益肾气，固摄止血。

　　代表方：无比山药丸加减。

　　常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。