2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第三十二单元水肿

　　第三十二单元　水肿

　　细目一：概述

　　一、水肿的概念及源流

　　1.水肿的概念

　　水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

　　2.水肿的源流

　　《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。

　　二、《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识；《素问·汤液醪醴论》对水肿治则的认识

　　《丹溪心法·水肿》将本病分为阴水、阳水两大类。

　　《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。

　　三、水肿与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系

　　水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。

　　基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

　　二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的病因病理

　　细目三：辨证论治

　　一、以阴阳为纲的辨证要点

　　水肿病证首先须辨阳水、阴水。

　　阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。

　　阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

　　二、水肿的治疗原则

　　发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

　　三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药

　　1.风水相搏证

　　主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症 。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。

　　治法：疏风清热，宣肺行水。

　　代表方：越婢加术汤加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。

　　2.湿毒浸淫证

　　主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂 ，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。

　　代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

　　3.水湿浸渍证

　　主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重 ，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓 ，起病缓慢，病程较长。

　　治法：健脾化湿，通阳利水。

　　代表方：五皮饮合胃苓汤加减。

　　常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。

　　4.湿热壅盛证

　　主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

　　治法：分利湿热。

　　代表方：疏凿饮子加减。

　　常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。

　　5.脾阳虚衰证

　　主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

　　治法：健脾温阳利水。

　　代表方：实脾饮加减。

　　常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。

　　6.肾阳衰微证

主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷 ，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温肾助阳，化气行水。

　　代表方：济生肾气丸合真武汤加减。

　　常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。

　　7.瘀水互结证

　　主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛 ，或伴血尿，舌紫暗 ，苔白，脉沉细涩。

　　治法：活血祛瘀，化气行水。

　　代表方：桃红四物汤合五苓散加减。

　　常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。

　　四、常见证候治疗加减变化

　　湿热壅盛证，若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸 。

　　五、水肿应用攻逐法的原则

　　攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者 。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。