2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第二十八单元头痛

　　第二十八单元　头痛

　　细目一：概述

　　一、头痛的概念及源流

　　1.头痛的概念

　　头痛是以头痛为主要表现的病证，可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。

　　2.头痛的源流

　　《伤寒论》还记载了头痛各类不同证候的不同治法，如治疗厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。

　　《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出若头痛不愈可加引经药，言：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”

　　二、头痛与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、头痛的常见病因

　　内因：情志失调，先天不足，房室不节，饮食劳倦，体虚久病，头部外伤，跌仆闪挫。

　　外因：感受风寒湿热之邪，以风邪为主要病因。

　　二、头痛发病总的病机及转化

　　病位：外感头痛在表，内伤头痛在肝肾。

　　外感头痛多为外邪壅滞经络，络脉不通，头窍被扰而致。

　　内伤头痛多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。

　　细目三：类证鉴别

　　一、外感头痛与内伤头痛的鉴别要点

　　外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。

　　内伤头痛者常有饮食劳倦、房室不节、病后体虚等病史，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛处固定，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止。

　　二、根据头痛的不同部位判断其经络归属

　　太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。

　　三、根据头痛的不同性质判断其证候不同

　　头痛因于痰湿者，重坠或胀;肝火者，跳痛;寒厥者，冷痛而刺痛;阳亢者，痛而胀;气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。

　　细目四：辨证论治

　　一、头痛的治疗原则

　　二、风寒、风热和风湿外感头痛的主症、治法和方药

　　1.风寒头痛

　　主症：头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧 。

　　治法：疏散风寒止痛。

　　代表方：川芎茶调散加减。

　　常用药：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风、薄荷、菊花、蔓荆子。

　　2.风热头痛

　　主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数 。

　　治法：疏风清热和络。

　　代表方：芎芷石膏汤加减。

　　常用药：菊花、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏。

　　3.风湿头痛

　　主症：头痛如裹 ，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，苔白腻，脉濡。

　　治法：祛风胜湿通窍。

　　代表方：羌活胜湿汤加减。

　　常用药：羌活、独活、藁本、川芎、白芷、防风、细辛、蔓荆子。

　　三、肝阳、肾虚、血虚、痰浊和瘀血内伤等证候的主症、治法和方药

　　1.肝阳头痛

　　主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒 ，夜寐不宁，口苦而红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数 。

　　治法：平肝潜阳熄风。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、钩藤、菊花、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。

　　2.血虚头痛

　　主症：头痛而晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力 ，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：养血滋阴，和络止痛。

　　代表方：加味四物汤加减。

　　常用药：当归、生地、白芍、首乌、人参、白术、茯苓、黄芪、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、酸枣仁。

　　3.痰浊头痛

　　主症：头痛昏蒙 ，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

　　治法：健脾燥湿，化痰降逆。

　　代表方：半夏白术天麻汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。

　　4.肾虚头痛

　　主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软 ，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

　　治法：养阴补肾，填精生髓。

　　代表方：大补元煎加减。

　　常用药：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍。

　　5.瘀血头痛

　　主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺 ，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点 ，苔薄白，脉细或细涩。

　　治法：活血化瘀，通窍止痛。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛，郁金、全蝎、蜈蚣、僵蚕。

　　四、常见证候治疗的加减变化

　　风寒头痛，寒邪侵于厥阴经脉，症见巅顶头痛、干呕、吐涎沫、四肢厥冷、苔白、脉弦者，用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛； 寒邪客于少阴经脉，症见头痛、足寒、气逆、背冷、脉沉细，方用麻黄附子细辛汤 加白芷、川芎。

　　五、根据头痛的不同部位选用不同的“引经药”

　　太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；

　　阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；

　　少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；

　　厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。

　　六、偏头痛的治疗

　　偏头痛的特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动或疲劳过度而引发，与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。 治疗当以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。