2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第二十二单元痢疾

　　第二十二单元　痢疾

　　细目一：概述

　　一、痢疾的概念及源流

　　1.痢疾的概念

　　痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致的具有传染性的疾病。以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。

　　2.痢疾的源流

　　《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”。

　　《难经》称之为“大瘕泄”。

　　二、痢疾的临床特征

　　以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。

　　细目二：病因病机

　　一、痢疾的常见病因

　　内因：饮食不节。

　　外因：外感湿热、疫毒之邪。

　　二、痢疾发生的病机

　　痢疾病位在大肠，与脾、胃相关，可涉及肾。

　　基本病机为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。

　　细目三：诊断

　　痢疾的诊断要点

　　1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便为主症。

　　2.急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等;慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

　　3.有传染性的痢疾者，多伴有饮食不洁史;急性多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。

　　细目四：辨证论治

　　一、痢疾虚实寒热的辨证要点

　　1.辨虚实：一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实;久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

　　2.辨寒热：大便排出脓血，色鲜红，稠厚腥臭，腹痛，里急后重明显，口渴，口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

　　二、痢疾的治疗原则及治疗宜忌

　　刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”

　　治疗痢疾之禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。

　　三、湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、阴虚痢、休息痢等证候的主症、治法和方药

　　【须牢记的架构图】

　　1.湿热痢

　　主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肠化湿、调气和血。

　　代表方：芍药汤加减。

　　常用药：芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。

　　2.疫毒痢

　　主症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

　　治法：清热解毒，凉血除积。

　　代表方：白头翁汤合芍药汤加减。

　　常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、银花、地榆、牡丹皮、芍药、甘草、木香、槟榔。

　　3.寒湿痢

　　主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：温中燥湿，调气和血。

　　代表方：不换金正气散加减。

　　常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。

　　4.阴虚痢

　　主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。

　　治法：养阴和营，清肠化湿。

　　代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

　　常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、瓜蒌。

　　5.虚寒痢

　　主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细弱。

　　治法：温补脾肾，收涩固脱。

　　代表方：桃花汤合真人养脏汤。

　　常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。

　　6.休息痢

　　主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

　　治法：温中清肠，调气化滞。

　　代表方：连理汤加减。

　　常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。

　　四、湿热痢和休息痢等证候治疗的加减变化

　　湿热痢初起，若兼见表证，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟;如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解;若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，则宜以白头翁汤清热解毒。