2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第九单元胸痹

　　第九单元　胸痹

　　细目一：概述

　　一、胸痹的概念及源流

　　1.胸痹的概念

　　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧 为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　2.胸痹的源流

　　胸痹的记载最早见于《内经》。

　　《灵枢·厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

　　二、《金匮要略》对胸痹证治的认识

　　《金匮要略》正式提出胸痹的名称， 进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛， 认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤 等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。

　　三、本病与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、胸痹的常见病因

　　内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。

　　外因：寒邪内侵。

　　二、胸痹病机、发展趋势及虚实两者的内涵及其转化

　　胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。

　　基本病机为心脉痹阻。

　　病理性质为本虚标实，虚实夹杂。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、本病的诊断要点

　　1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

　　2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

　　3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

　　二、胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别

　　1.胸痹与悬饮的鉴别

　　悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

　　2.胸痹与胃痛的鉴别

　　心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

　　3.胸痹与真心痛的鉴别

　　真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

　　细目四：辨证论治

　　一、胸痹辨证：虚与实、标与本及其内涵

　　胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

　　二、本病的治疗原则及具体治疗方法

　　【须牢记的架构图】

　　三、心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证候的主症、治法和方药。

　　1.心血瘀阻证

　　主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚， 甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，通脉止痛。

　　代表方：血府逐瘀汤加减。

　　常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。

　　2.气滞心胸证

　　主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处， 时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重， 或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

　　治法：疏肝理气，活血通络。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。

　　3.痰浊闭阻证

　　主症：胸闷重而心痛微，痰多气短， 肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重， 伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

　　治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

　　代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

　　常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

　　4.寒凝心脉证

　　主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出， 胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

　　治法：辛温散寒，宣通心阳。

　　代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

　　常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。

　　5.气阴两虚证

　　主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚， 伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红， 舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

　　治法：益气养阴，活血通脉。

　　代表方：生脉散合人参养荣汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。

　　6.心肾阴虚证

　　主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津， 苔薄或剥，脉细数或促代。

　　治法：滋阴清火，养心和络。

　　代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。

　　常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。

　　7.心肾阳虚证

主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色 白，神倦怯寒，四肢欠温 或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

　　治法：温补阳气，振奋心阳。

　　代表方：参附汤合右归饮加减。

　　常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。

　　四、寒凝心脉与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化

　　寒凝心脉证，若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸。

　　五、常见证候治疗加减变化

　　气滞心胸证，气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热;便秘严重者，加当归芦荟丸 以泻郁火。

　　痰浊闭阻证，若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤。