2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第七单元肺胀

　　第七单元　肺胀

　　细目一：概述

　　一、肺胀的概念及源流

　　1.肺胀的概念

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等 。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

　　2.肺胀的源流

　　汉《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。

　　二、肺胀与西医病名的关系

　　与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似。

　　细目二：病因病机

　　一、肺胀的常见病因

　　内因：久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日久导致肺虚。

　　外因：感受外邪。肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作。

　　二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化

　　病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

　　病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

　　三、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系

　　内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日久导致肺虚，成为肺胀发病的基础。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、肺胀的诊断要点。

　　1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。

　　2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

　　3.典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满， 喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱， 烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。

　　4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。

　　二、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别

　　肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。

　　从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病经久不愈又可发展成为肺胀。此 外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。

　　细目四：辨证论治

　　一、肺胀的辨证要点

　　二、肺胀的治疗原则

　　【须牢记的架构图】

　　三、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主症、治法和方药

　　1.痰浊壅肺证

　　主症：胸膺满闷，短气喘息， 稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫， 畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

　　治法：化痰降气，健脾益肺。

　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。

　　2.痰热郁肺证

　　主症：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突， 痰黄或白，黏稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

　　3.痰蒙神窍证

　　主症：神志恍惚， 表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线， 嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

　　治法：涤痰、开窍、熄风。

　　代表方：涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。

　　4.阳虚水泛证

　　主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿， 甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，化饮利水。

　　代表方：真武汤合五苓散加减。

　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。

　　5.肺肾气虚证

　　主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧， 咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长， 或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。

　　常用药：党参(人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红。