2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第五单元肺痈

　　第五单元　肺痈

　　细目一：概述

　　一、肺痈的概念及源流

　　1.肺痈的概念

　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

　　2.肺痈的源流

　　肺痈之病名首见于《金匮要略》。

　　唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。

　　二、肺痈与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、肺痈的常见病因

　　外因：感受风热，或风寒袭肺，内郁化热。

　　内因：嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛。如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。

　　二、肺痈的主要病机及转化

　　肺痈的病位在肺。

　　成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。

　　基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。

　　病理性质：主要表现为邪盛的实热证候。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、肺痈的诊断要点

　　1.临床表现

　　发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰经旬月左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓血不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。

　　2.验痰法

　　肺痈病人咳痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·卷五·肺痈肺痿》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中则沉。”

　　3.验口味

　　肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

　　4.体征

　　可见舌下生细粒，溃后迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。

　　二、肺痈与风温的鉴别

　　细目四：辨证论治

　　一、肺痈的辨证要点

　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段。症见高热，咳嗽气急，咯痰黏稠量多等，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓，邪盛证实。后期溃脓之后，大量腥臭脓痰排出，身热渐退，咳嗽减轻，但因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，则可表现虚实夹杂之候。恢复期，即以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

　　二、肺痈的治疗原则

　　治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法， 脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。

　　【须牢记的架构图】

　　三、肺痈初期、成痈期、溃脓期、恢复期的主症、治法和方药

　　1.初期

　　主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多， 胸痈，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

　　治法：疏风散热，清肺化痰。

　　代表方：银翘散加减。

　　常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草。

　　2.成痈期

　　主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利。咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味， 口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肺解毒，化瘀消痈。

　　代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。

　　常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根。

　　3.溃脓期

　　主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常， 有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

　　治法：排脓解毒。

　　代表方：加味桔梗汤加减。

　　常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。

　　4.恢复期

　　主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀， 精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

　　治法：清养补肺。

　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

　　常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、川贝母、冬瓜仁。