2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第四单元喘证

　　第四单元　喘证

　　细目一：概述

　　一、喘证的概念及源流

　　1.喘证的概念

　　喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧为特征 者，谓之喘证。

　　2.喘证的源流

　　喘证的记载最早见于《黄帝内经》。

　　汉·张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，辨证已分虚实，并列方治疗。

　　二、喘证与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、喘证的常见病因

　　外因：外邪侵袭，重感风寒，邪袭于肺;或表寒内热，或因风热外袭。

　　内因：饮食不当，过食生冷、肥甘，或嗜酒伤中;情志所伤，忧思气结，或郁怒伤肝;劳欲久病，肺肾亏虚。

　　二、喘证的主要病机及转化

　　喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾。

　　基本病机为痰邪壅肺，宣降不利；或精气虚衰，肺肾出纳失常。

　　病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、喘证的诊断要点

　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　二、喘证与哮病、气短的鉴别

　　1.喘证与哮证的鉴别

　　喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必见哮，而哮必兼喘。

　　2.喘证与气短的鉴别

　　细目四：辨证论治

　　一、喘证的辨证要点

　　喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高， 伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急;虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低， 少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

　　实喘又当辨外感内伤。虚喘应辨肺虚，肾虚，心气、心阳衰弱。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗易感冒;肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白、颧红，怕冷，腰酸膝软;心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

　　二、喘证的治疗原则

　　喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主。 区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺，清化肃肺，化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。 至于虚实夹杂、寒热互见者，又当按具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。

　　【须牢记的架构图】

　　三、风寒壅肺、表寒肺热、痰热郁肺、痰浊阻肺、肺气郁痹等证候的主症、治法和方药

　　1.风寒壅肺证

　　主症：喘息咳逆，呼吸急促， 胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：宣肺散寒。

　　代表方：麻黄汤合华盖散加减。

　　常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前。

　　2.表寒肺热证

　　主症：喘逆上气， 胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热， 烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方：麻杏石甘汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花。

　　3.痰热郁肺证

　　主症：喘咳气涌， 胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹有血色， 伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

　　治法：清热化痰，宣肺平喘。

　　代表方：桑白皮汤加减。

　　常用药：桑白皮、黄芩、知母、大贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙。

　　4.痰浊阻肺证

　　主症：喘而胸满闷塞， 甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利， 兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

　　5.肺气郁痹证

　　主症：每遇情志刺激而诱发， 发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒， 但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

　　治法：开郁降气平喘。

　　代表方：五磨饮子加减。

　　常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。

　　四、肺气虚耗、肾虚不纳、正虚喘脱等证候的主症、治法和方药

　　1.肺气虚耗证

　　主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

　　治法：补肺益气养阴。

　　代表方：生脉散合补肺汤加减。

　　常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草。

　　2.肾虚不纳证

　　主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱;或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。　　治法：补肾纳气。

　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

　　常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归、蛤蚧。

　　3.正虚喘脱证

　　主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

　　代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧、龙骨、牡蛎。

　　五、常见证候治疗加减变化

　　肺气虚耗证，兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

　　肾虚不纳证，肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。