2017年中医执业医师《内科学》复习笔记：第六单元内分泌与代谢疾病

　　第六单元 内分泌与代谢疾病

　　内分泌系统的组成：

　　内分泌腺：垂体1、松果体2、甲状腺3、甲状旁腺4、胰腺内分泌部5、肾上腺6、性腺7、胸腺8、胎盘9

　　内分泌器官：分布于脑(内啡肽、胃泌素)，胃肠(30多种胃肠肽，如胃泌素、缩胆囊素、促胰液素、抑胃肽、胃动素)，胰(生长抑素、胰多肽)，肾(肾素、前列腺素)，肝(血管紧张素原)，血管内皮细胞(内皮素、NO)，心房肌细胞(心房钠尿肽)，脂肪细胞(瘦素Leptin)

　　低钾血症

　　病因：

　　1. 摄入不足：长期饥饿、昏迷、吸收障碍、神经性厌食

　　2. 排出过多：

　　①非肾性失钾：过多出汗、腹泻、呕吐

　　②肾性失钾：醛固酮增多症、库欣综合征、利尿药、肾盂肾炎、急性肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、镁缺失

　　3.钾向细胞内转移：代谢性碱中毒、过量胰岛素使用、大量细胞生成、周期性瘫痪

　　临床表现：

　　1. 心血管：洋地黄毒性耐受下降、心律失常、加重心衰，甚至心脏骤停

　　2. 肌肉：肌无力、疼痛、痉挛，麻痹性肠梗阻、尿潴留

　　3. 肾脏：引起加重代谢性碱中毒

　　治疗：

　　1. 补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40~80mmol不等

　　2. 对因治疗：纠正碱中毒、改用保钾利尿剂

　　3. 注意：①禁用洋地黄类药物;②见尿补钾;③氯离子可以提高肾的保钾能力

　　高钾血症

　　病因：

　　1. 摄入过多：高钾食物、含钾药物、输入库存血

　　2. 排除减少：

　　①肾小球滤过下降：急性肾衰竭

　　②肾小管分泌减少：醛固酮减少症

　　3. 钾向细胞外转移：酸中毒、大量细胞坏死(挤压、烧伤)、应用高渗药物

　　临床表现：

　　1. 心血管：心律失常，甚至心脏骤停

　　2. 神经-肌肉：兴奋性先升后降，感觉异常、嗜睡、乏力

　　3. 内分泌：引起加重代谢性酸中毒，胰岛素分泌增加

　　治疗：

　　1. 停用一切含钾的药物、食物

　　2. 促使钾离子转入细胞内：

　　①输注碳酸氢钠溶液

　　②输注葡萄糖溶液及胰岛素，再加入葡萄糖酸钙可对抗心肌毒性

　　3. 促进钾离子排泄:

　　①排钾利尿剂

　　②阳离子交换树脂

　　③血液透析

　　高渗性脱水

　　病因：

　　1. 摄入不足：吞咽因难，重危病人的给水不足，断绝水源

　　2. 丧失过多：高热大量出汗、甲亢、大面积烧伤、尿崩、呕吐、腹泻

　　临床表现：

　　轻度缺水：口渴

　　中度缺水：极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。烦躁不安

　　重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉，甚至昏迷

　　治疗：

　　1. 去除病因

　　2. 补水：每丧失1%体重补液400~500ml，分两天补完，加上当天需要量(2000ml)

　　3. 适当补钠、补钾(因醛固酮增多)

　　低渗性脱水

　　病因：

　　1. 胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、胃肠减压

　　2. 大创面慢性渗液

　　3. 肾性：应用排钠利尿剂、醛固酮分泌不足、肾小管酸中毒

　　临床表现：

　　1. 不口渴

　　2. 多尿、低比重尿，晚期少尿

　　3. 皮肤失去弹性，眼窝下陷

　　4. 神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷

　　治疗：

　　1. 去除病因

　　2. 需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值(142mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]× 体重(kg)×男O.6//女0.5 分两天补足

　　还要加上当天需要量4.5g氯化钠

　　等渗性脱水

　　病因：

　　1. 消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐

　　2. 体液丧失在感染区或软组织内：腹膜后感染、肠梗阻、烧伤、抽腹水

　　临床表现：

　　1. 不口渴

　　2. 舌干。皮肤失去弹性，眼窝下陷

　　3. 恶心、厌食、乏力、少尿

　　治疗：

　　1. 去除病因

　　2. 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水

　　代谢性酸中毒

　　病因：

　　1. 碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘。碳酸酐酶抑制剂使重吸收碳酸氢根减少

　　2. 酸性物质过多：缺血缺氧致乳酸酸中毒，糖尿病及长期饥饿致酮症酸中毒

　　3. 肾功能不全：近曲小管重吸收碳酸氢根障碍，远曲小管泌氢障碍

　　临床表现：

　　1. 深快呼吸，有酮味

　　2. 疲乏、眩晕、嗜睡，腱反射减弱

　　3. 面颊潮红，心率加快，血压偏低

　　治疗：

　　1. 去除病因

　　2. 酸中毒较重时(HCO3-<15mmol/L)，补碳酸氢钠

　　代谢性碱中毒

　　病因：

　　1. 酸性物质丢失：

　　①胃液丢失：呕吐、胃肠减压

　　②经肾丢失：利尿剂、醛固酮增多症、库欣综合征

　　2. 碱性物质过多：长期服用碱性药物、输入库存血(含抗凝剂，转化为碳酸氢根)

　　3. 低钾血症

　　临床表现：

　　低钾、缺水表现

　　治疗：

　　1. 去除病因

　　2. 输入等渗盐水，补钾

　　3. 较重时，输入HCl

　　糖尿病

　　分型：

1型糖尿病	免疫介导性和特发性两种
2型糖尿病	胰岛素抵抗、β细胞受损
特殊类型糖尿病	1.胰岛β细胞功能遗传性缺陷
	2.胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病
	3.胰腺外分泌疾病
	4.内分泌疾病
	5.药物或化学品所致DM
	6.感染
	7.不常见的免疫介导性DM
	8.其他与DM相关的遗传综合征
妊娠糖尿病	妊娠期间发现

　　病理：

　　1. 1型糖尿病：胰岛β细胞数量显著减少及胰岛炎

　　2. 2型糖尿病：胰岛淀粉样变性

　　3. 大血管病变：动脉粥样硬化

　　4. 糖尿病肾病：弥漫性或结节性肾小球硬化，结节性病变具有特异性。肾小球系膜区有嗜伊红结节

　　5. 糖尿病视网膜病：玻璃样变性小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成

　　6. 糖尿病神经病变：外周神经和自主神经轴突变性，伴节段性或弥漫性脱髓鞘

　　7. 脂肪肝：肝脂肪沉积和变性

　　病理生理：

　　1. 胰岛素绝对或相对不足

　　2. 葡萄糖代谢：肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多

　　3. 脂肪代谢：①脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少

　　②脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高

　　③胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒

　　6. 蛋白质代谢：合成减弱，分解加速，负氮平衡

　　临床表现：

　　(一)自然病程

　　1. 1型糖尿病

　　①临床前期：胰岛β细胞功能逐渐减退，无症状

　　②发病初期：大多25岁前起病，儿童较重快，酮症酸中毒首发;成人轻慢。三高一低症状。初期有1年“蜜月期”，即胰岛素敏感期

　　③中后期：出现各种慢性并发症，包括微血管病变(肾病、视网膜病)、大血管病变(冠心病、脑血管病、周围血管病)、神经病变

　　2. 2型糖尿病

　　①首发症状多样：多饮多尿消瘦、视力减退、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、高渗性高血糖状态

　　②多40岁以上成年人，肥胖：长期无代谢紊乱症状→口服降糖药治疗→胰岛B细胞功能↓→需胰岛素治疗→慢性并发症

　　(二)代谢紊乱症群

　　1. 全身情况：体力、精神、乏力、易感冒;并发感染时低热、食欲减退

　　2. 心血管系统：心悸、气促、心律不齐

　　3. 消化系统：食欲亢进、易饥饿，体重下降;病情较重者：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀

　　4. 泌尿系统：早期多尿多饮、夜尿增多;并发感染时脓血尿伴尿急尿痛

　　5. 生殖系统：女性月经过少、闭经、性欲↓;男性阳痿，性欲↓

　　6. 精神神经：忧虑、抑郁;心理压力重;失眠、多梦

　　(三)糖尿病慢性并发症

　　1. 微血管并发症：

　　①糖尿病视网膜病：最常见，可引起失明。还可引起青光眼、白内障

　　②糖尿病肾病：分5期

　　⑴肾脏增大及超滤状态

　　⑵运动后微量蛋白尿

　　⑶持续微量蛋白尿

　　à⑷常规尿化验蛋白阳性可伴水肿和高血压

　　⑸终末期出现尿毒症表现

　　2. 大血管并发症：营养过度、腹型肥胖、高血压、脂代谢紊乱。易动脉粥样硬化→冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压，肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，重者肢体坏疽

　　3. 糖尿病神经病变：

　　①多发性神经病变：肢端感觉异常(手套袜子状分布)→肢体隐痛。早期腱反射亢进，后期消失

　　②单一神经病变：累及脑神经，Ⅲ、Ⅵ多见

　　③自主神经病变：瞳孔、排汗异常、胃排空延迟、心动过速、排尿无力

　　(四)糖尿病皮肤病变

　　1. 糖尿病大疱病：2~4周自愈，不留瘢痕，反复发作

　　2. 糖尿病皮肤病：胫前小丘疹，可产生鳞屑、萎缩、色素沉着

　　3. 糖尿病类脂质渐进性坏死：胫前、手背、足背，对称。橙/紫色斑块状病损，边界清晰，无痛;后期中央皮肤凹陷，周边隆起伴色素沉着，外伤后易溃疡

　　(五)糖尿病合并感染

　　1. 皮肤黏膜感染：

　　①化脓性汗腺炎

　　②皮肤真菌感染：体癣、足癣、甲癣

　　③红癣：微小棒状杆菌引起

　　④龟头包皮炎：白色念珠菌引起

　　⑤真菌性阴道炎和巴氏腺炎

　　2. 膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎

　　3. 毛霉菌病

　　4. 肺结核

　　1型与2型糖尿病的鉴别

	1型糖尿病	2型糖尿病
基本特征	胰岛素绝对缺乏	胰岛素抵抗，胰岛素分泌不足
起病年龄及其峰值	多<25岁	多>40岁
起病方式	多急剧，少数缓起	缓慢而隐袭
起病时体重	多正常或消瘦	多超重或肥胖
病理改变特征	胰岛B细胞数量显著及胰岛炎	淀粉样变性
“三多一少”症群	常典型	不典型、或无症状
急性并发症	酮症倾向大，易发生酮症酸中毒	酮症倾向小，50y↑易发生非酮症性高渗性昏迷
慢性并发症
→肾病	30%~40%，主要死因	20%
→心血管病	较少	>70%
→脑血管病	较少	较多
胰岛素及C肽释放试验	低下或缺乏	峰值延迟或不足
胰岛素治疗及反应	依赖外援性胰岛素生存，对胰岛素敏感	生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗

　　实验室检查：

　　1. 尿糖：肾糖阈血糖为180mg/dl，超过即为阳性

　　2. 尿酮体：新发者提示为1型，对2型或正接受治疗者提示疗效不满意或并发症

　　3. 血糖

　　4. 葡萄糖耐量试验

　　①口服葡萄糖耐量试验OGTT：适用于血糖高于正常而又未达糖尿病诊断标准。取空腹血标本后，受试者饮用含有75g葡萄糖粉(或含1个水分子的葡萄糖82.5g)的液体250-300时，5分钟内饮完;儿童按每千克体重1.75g葡萄糖服用，总量不超过75g。2小时后采取血标本测定血浆葡萄糖

　　②静脉注射葡萄糖耐量试验：只适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征者和有胃肠功能紊乱者

　　5. OGTT-胰岛素及C肽释放试验：C肽不受外源胰岛素影响，反映β细胞功能

　　6. 脂质组分、尿白蛋白：早起发现并发症，测定血浆总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇和甘油三酯

　　7. 自身免疫抗体：胰岛细胞抗体、胰岛素抗体

　　8. 糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白测定

　　诊断：

　　满足一点即可诊断：

　　1. 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

　　2. 空腹血糖水平≥7.0mmol/L

　　3. 75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L

　　糖代谢分类：

	FBG（mmol/L）	2hPBG（mmol/L）
正常血糖	＜6.1	＜7.8
空腹血糖受损	6.1~7.0	＜7.8
糖耐量减低	＜7.0	7.8~11.1
糖尿病	≥7.0	≥11.1

　　治疗：

　　1. 治疗目标：①纠正代谢紊乱、消除症状、维持良好营养状况

　　②防止急性代谢紊乱

　　③预防和延缓慢性并发症

　　2. 饮食治疗：计算每日总能量，转化为食品交换份，制定食谱

　　3. 运动疗法

　　适应证：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者

　　②1型糖尿病病情稳定者宜于餐后运动，时间不宜过长

　　禁忌证：①1型糖尿病情未稳定或伴有严重慢性并发症

　　②合并严重糖尿病肾病

　　③伴严重高血压或缺血性心脏病

　　④伴有增殖性视网膜病变

　　⑤糖尿病足

　　⑥脑动脉硬化、严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者

　　4. 口服降糖药

	磺脲类SU	双胍类	葡萄糖苷酶抑制剂	非磺脲类促胰岛素分泌剂	噻唑烷二酮
代表	甲苯磺酰脲 格列齐特	二甲双胍	阿卡波糖	瑞格列奈	罗格列酮 吡格列酮
机制	刺激β细胞分泌胰岛素、抗利尿	提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肠道吸收、降血脂	抑制葡萄糖苷酶，延迟糖类吸收	刺激β细胞分泌胰岛素	增强靶细胞对胰岛素敏感性、调血脂
特点	降血糖作用有赖于机体尚存的有功能的胰岛β细胞组织	不降低正常血糖，不增加血胰岛素水平	主要用于降低餐后血糖	口服后作用快，很少发生低血糖	疗效持久，很少发生低血糖
适用	2型糖尿病，禁用于1型糖尿病	2型糖尿病，肥胖患者的一线用药。不单独用于治疗1型糖尿病	2型糖尿病，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者		2型糖尿病，尤其适合伴有明显胰岛素抵抗者
不良反应	低血糖、体重增加、胃肠道反应	胃肠道反应，口中金属味，除二甲双胍外可诱发乳酸中毒	胃肠道反应		呼吸道感染、头痛

　　5. 胰岛素治疗：1型糖尿病终生服用，2型出现以下情况需用

　　①高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复酮症

　　②血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者

　　③神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征

　　④合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态

　　⑤肝、肾功能不全&重症糖尿病肾病

　　⑥妊娠期及哺乳期

　　⑦硫脲类原发/继发性失效

　　⑧显著消瘦

　　⑨同时患需用糖皮质激素治疗的疾病

　　⑩某些特异性糖尿病(如坏死性胰腺炎)

　　【不良反应：低血糖症、初期可水肿、体重增加】

　　6. 胰腺和胰岛细胞移植

　　7. 慢性并发症治疗

　　①高血压：1型糖尿病ACEI，2型糖尿病ARB

　　②视网膜病变：激光治疗

　　③血脂异常：他汀类、贝特类