2017年中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：第十三单元计划生育

　　第十三单元 计划生育

　　1、 实行计划生育是我国的一项基本国策。坚持以避孕为主的节育措施。

　　2、 人口与计划生育是我国可持续发展的关键问题

　　3、 基本内容：科学地控制人口数量，提高人口素质

　　4、 具体包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质

　　复习排卵、受精、受精卵的输送和着床的整个生理过程。

　　我们阻断上述的任何一个环节，都可以达到避孕的目的：

　　1、 抑制排卵，比如使用避孕药物

　　2、 阻碍卵子和精子的相遇，如避孕套，阴道隔膜、输卵管结扎

　　3、 干扰受精卵着床，使子宫内环境不利于孕卵着床，如宫内节育器

　　4、 改变阴道的环境，不利于精子生存和获能，如外用杀精剂

　　一、工具避孕法

　　包括：宫内节育器(Intrauterine device IUD)、阴茎套、女用避孕套、其他(阴道隔膜、女用帽)

　　宫内节育器的历史：

　　• 动物避孕：古埃及人将小石块放入骆驼子宫内，防止骆驼在沙漠长途运输中受孕。受此启发，人们得知子宫腔内放入外来物体，就具有抗生育的作用。因此，人类设计着用最适合的物质，放入子宫腔来避孕，并称之为“宫内节育器”，简称“IUD”。

　　• 首次设计作人类避孕：在1909年德国Richard Richter医生设计了世界上第一个宫内节育器，它由蚕丝弯曲成团状制成。不幸的是当时没有进一步的资料留存。1934年日本医生Tenrei Ohta设计了金制或银上镀金的环型宫内节育器。这便是宫内节育器的雏形。然而，在使用过程中却引起了强烈的反对，因为人们认为它使得使用者易于患盆腔感染性疾病。

　　• 无菌技术的出现

　　• 现代节育器

　　(一)宫内节育器的种类

　　1、惰性宫内节育器：第一代，由惰性原料制成，如金属、硅胶、塑料、尼龙，不锈钢圆环

　　2、活性宫内节育器：第二代，含活性物质，如金属、激素、药物、磁性物质等，提高避孕效果，减少副反应

　　(1) 带铜宫内节育器

　　T型(Tcu-IUD)：临床首选。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同分型：Tcu-200、

　　Tcu-230、Tcu-380A。

　　V(Vcu-IUD)：常用，200mm2

　　(2) 药物缓释宫内节育器

　　含孕激素T型宫内节育器：LNG

　　含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物

　　3、第三代IUD：即锚式宫内节育器，已在研究。减少出血、疼痛、脱落的副反应

　　(二)宫内节育器的避孕原理

　　1、子宫内膜长期受异物刺激，引起一种无菌炎性反应，使白细胞、巨噬细胞增多，同时子宫腔内液体组成改变，破坏胚激肽，受精卵着床受阻;内膜细胞产生前列腺素，改变输卵管蠕动，受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻;子宫内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，囊胚溶解吸收。

　　2、带铜IUD长期缓慢释放铜，宫内膜局部铜离子浓度增高，内膜依锌酶系统活性改变，

　　影响DNA合成、糖原代谢和雌激素摄入;子宫内膜代谢受干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育;铜离子影响精子获能。

　　3、含孕激素IUD释放的孕酮，子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床;

　　孕酮使宫颈粘液变粘稠，妨碍精子运行;孕酮影响精子的代谢，如氧的摄取和葡萄糖的利用。

　　(三)宫内节育器放置术

　　1、禁忌证：妊娠或妊娠可疑者

　　人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者

　　生殖道急性炎症

　　生殖器官肿瘤、子宫畸形

　　宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂

　　严重的全身性疾患

　　2、放置时间：月经干净后3-7天，无性交者

　　人工流产可立即放置，术后宫腔深度<10cm，不提倡

　　产后42天，恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常。

　　剖宫产后半年，哺乳期放置应排除早孕可能

　　含孕激素的IUD在月经第3日放置

　　3、节育器大小选择：Tcu根据横臂宽度分为26、28、30号。宫腔深度>7cm用28号，≤7cm用26号

　　4、放置方法：

　　5、术后注意事项：术后休息3天，2周内忌性交和盆浴，3个月内每次经期或大便时注意

　　有无IUD脱落，定期随访

　　(四)宫内节育器取出术

　　1、取器适应证：(1)因副反应治疗无效或出现并发症者

　　(2)改用其他避孕措施或绝育者

　　(3)带器妊娠者

　　(4)计划再生育者

　　(5)放置期限已满需要更换者

　　(6)绝经二年者

　　2、取器时间：月经干净后3-7天

　　因子宫出血需取器者，随时取

　　带器早期妊娠者，可在人工流产时取

　　带器异位妊娠者，于术前诊断刮宫时或术后出院前取出

　　3、取器方法：有尾丝，以血管钳牵引其尾丝取出;无尾丝，用取环钩轻柔钩出。

　　(五)宫内节育器的副反应

　　1、出血：放置后1年内常见，尤其是最初3个月内。

　　(1)表现：经量过多、经期延长或周期中点滴出血

　　(2)原因：IUD机械性压迫，子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素、纤溶酶激活因子、激肽等物质，血管渗透性增加，纤溶系统活性增加，月经过多。

　　(3)治疗：补充铁剂;吲哚美辛;氨基己酸等治疗3个周期无效者，可考虑取出或更换，仍无效者可改用其他避孕措施

　　2、腰酸腹坠：子宫频繁收缩

　　(六)宫内节育器的并发症

　　1、子宫穿孔、节育器异位：原因：(1)子宫位置、大小检查错误

　　(2)哺乳期子宫薄而软

　　2、感染：原因：无菌操作不严;尾丝上行性感染;生殖道本身炎症

　　病原体：一般细菌，厌氧菌，衣原体

　　治疗：取出IUD，抗感染治疗

　　3、节育器嵌顿：放置时损伤，节育器过大;嵌入子宫肌壁;及时取出

　　(七)宫内节育器的脱落与带器妊娠

　　1、脱落：发生于头一年，尤其是头3月，常与月经血排出。操作不规范，IUD与宫腔大小、形态不符，制作材料支撑力过小

　　2、带器妊娠：未放置到宫底，型号过小，嵌顿和异位

　　避孕套：

　　避孕套的历史：早在公元前2000多年，安全套就出现在古埃及人的生活中，那个时候被称做阴茎套，功能并不是防范疾病和避孕，它和女性佩戴的首饰一样，被当作装饰品，男人一般挂在身上，是财富和地位的象徵。15世纪末，哥伦布发现了新大陆，同时水手也把梅毒从美洲带回了西班牙，梅毒开始在欧洲蔓延开来。不久之後，法罗皮斯发明了一种用亚麻布套制成的安全套，并在1100名男性中进行了使用安全套的实验，他们中没有一人感染梅毒。这个时候安全套的主要功能还是预防性病的传播而不是避孕。安全套在英文词汇中，称其为Condom，这是根据它的发明者、17世纪晚期的一位英国医师约瑟夫.康德姆(Joseph Condom)的名字命名的。康德姆发明的安全套，是采用小羊的盲肠制成的。先把羊肠剪成适当的长度，晒乾，接着用油脂和麦麸使它柔软，直至变成薄薄的橡皮状。

　　使用注意事项：性交时使用，一次性，每次均需使用。

　　精液排出后储于小囊内。

　　避免精卵相遇，部分含有杀精子药物。

　　能防止性传播疾病的传播，又称安全套。

　　使用前必须吹气检验，并排空小囊