2017年中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：第三单元细菌感染_第3页

　　第三节 霍 乱

　　一、病原学

　　霍乱病原体为霍乱弧菌。

　　菌体一端有单根鞭毛和菌毛，无荚膜与芽胞。

　　霍乱弧菌进入小肠后，依靠鞭毛的运动，穿过粘膜表面的粘液层，可能藉菌毛作用粘附于肠壁上皮细胞上，在肠粘膜表面迅速繁殖。该菌不侵入肠上皮细胞和肠腺，也不侵入血流，仅在局部繁殖和产生霍乱肠毒素，此毒素作用于粘膜上皮细胞与肠腺使肠液过度分泌，裂解后也会产生内毒素。

　　【真题库】1.霍乱弧菌的致病因素不包括

　　A.鞭毛

　　B.菌毛

　　C.荚膜

　　D.肠毒素

　　E.内毒素

　　答案：C

　　【真题库】2.霍乱弧菌的主要致病物质是

　　A.霍乱肠毒素

　　B.霍乱内毒素

　　C.腺苷酸环化酶

　　D.透明质酸酶

　　E.蛋白水解酶

　　答案：A

　　二、流行病学

　　霍乱的主要传播途径：是通过污染的水、食物、日常生活接触及苍蝇的媒介作用等不同途径进行传播和蔓延，其中水的作用最突出。

　　三、病理生理

　　霍乱的剧烈吐泻引起大量水分及电解质丢失(电解质紊乱和低钾综合征、碱性物质丢失代酸)。

　　四、临床表现

　　典型病人临床表现：病程可分三期。

　　(一)泻吐期 多数以剧烈腹泻开始继以呕吐。多无腹痛，无里急后重，大便每日数次至10数次或无法计数。大便初为稀便，后为水样便，有鱼腥味，镜检无脓细胞。无热或有低热。本期持续12小时。

　　【真题库】5.除哪项外均是霍乱患者泻吐期的临床特点

　　A.多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐

　　B.多数腹泻伴有里急后重

　　C.大便每日数次至10数次或无法计数

　　D.粪便以黄水便或清水便为多

　　E.粪便有鱼腥味，镜检无脓细胞

　　答案：B

　　(二)脱水虚脱期：脱水、休克、电解质紊乱。

　　(低钠引起腓肠肌痉挛，低钾引起全身肌肉张力减低，甚至麻痹、心律失常等。)

　　此期一般为数小时至23日。

　　(三)反应恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。

　　【真题库】3.典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是

　　A.畏寒、发热

　　B.声音嘶哑

　　C.剧烈腹泻，继之呕吐

　　D.腹部绞痛

　　E.腓肠肌痉挛

　　答案：C

　　五、诊断

　　(一)诊断标准 符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱：①凡有吐泻症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者;②流行区人群，凡有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈4倍增长，亦可确诊为霍乱;③在流行病学调查中，首次粪便培养阳性前后各5d内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。

　　(二)疑似诊断符合以下两项中之一项者，可诊断为疑似霍乱：①有典型症状，但病原学检查未确定者应作疑似病例处理;②霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。

　　【真题库】男，28岁，船民，昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多。水样，无臭味，中午呕吐3~4次，初起水样，后为米泔水样，发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP80/50 mmHg，下列检查均有助于诊断，除了

　　A.血培养

　　B.血清凝集试验

　　C.大便悬滴镜检

　　D.大便碱性蛋白胨增菌培养

　　E.大便涂片革兰染色镜检

　　答案：A

　　解析：米泔水样便为霍乱特点。霍乱弧菌不直接侵犯入血，而是通过其肠毒素致病。故血培养无意义。

　　六、治疗

　　(一)纠正水、电解质紊乱

　　补液补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。

　　(二)抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为液体疗法的辅助治疗。如在输液的同时给予，能减少腹泻量和缩短排菌期。常用有诺氟沙星(成人200mg，1日3次)、环丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西环素(成人200mg，1日2次;小儿每日6mg/kg)及复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次。可选择其中一种连服3日。

　　(1~2题共用题干)

　　男性，30岁，农民。既往体健。7月2日来诊，腹泻2天，为水样便带少量粘液，量多，日十余次，相继呕吐数次。无发热、无腹痛。腓肠肌痉挛。体检：体温36.8℃，神志清，皮肤弹性差，脉细速，血压70/30 mmHg。化验检查：大便镜检白细胞0~2/HP，血红蛋白160 g/L，血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.12，单核细胞0.10。

　　【真题库】1.最可能的诊断是

　　A.菌痢

　　B.急性肠炎

　　C.细菌性食物中毒

　　D.霍乱

　　E.轮状病毒感染

　　答案：D

　　解析：典型霍乱的临床表现病程分为三期吐泻期、脱水期、反应(恢复期)，吐泻期最主要的表现为无痛性激烈腹泻，不伴有里急后重，大便性状有泥浆样或水样含粪质，见粘液，其可转为米泔水样便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，甚至无数次，每次便量超过1 000 ml,多数伴有腓肠肌痛性痉挛，先腹泻后出现喷射性、连续性呕吐;轻度脱水时口唇与皮肤干燥，极度脱水血压下降。实验室检查脱水导致血液浓缩，血常规中红细胞及血红蛋白增高，白细胞数增高，中性粒细胞数及单核细胞增多。菌痢应有腹痛、里急后重，下痢脓血，发热;急性肠炎亦应具备发热腹痛;细菌性食物中毒除发热外亦有先呕吐后腹泻;轮状病毒感染发热，水样泻，故选D。

　　【真题库】2.本例治疗的关键环节是

　　A.抗菌治疗

　　B.抗病毒治疗

　　C.补充液体和电解质

　　D.低分子右旋糖酐扩容

　　E.首选升压药，纠正低血压

　　答案：C

　　七、预防措施

　　(一)控制传染源：设肠道门诊。及时发现病人尽早隔离治疗，对密切接触者严格检疫5天也可给予预防性服药。

　　(二)切断传播途径：改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理，对病人和带菌者的粪便与排泄物严格消毒。杀蛆灭蝇。

　　(三)保护易感人群：霍乱菌苗预防接种，对人群免疫力的提高有一定效果，其保护率为50%～80%，保护期为3～6个月。