2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第一章第三节_第2页

　　★【辨证论治】

　　一、辨证要点： 发时以邪实为主：当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证

　　总属邪实正虚 未发以正虚为主：应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。

　　病久每多虚实错杂：当按病程新旧及全身症状辨别其主次

　　二、治疗原则：发时当治标，平时当治本。发作时攻邪治标，祛痰利气，分清寒热。寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺，寒包热宜温清并用。反复日久，发时证虚邪实者，又当邪证兼顾，不可单纯拘束于攻邪。若发生喘脱危侯，当给予扶正救脱。平时应扶正治本，阳虚宜温补，阴虚宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等方法。

　　三、证治分类

　　(一)发作期

　　1、冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

　　2、热哮证喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。

　　病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法： 清热宣肺，化痰定喘。

　　代表方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。(越婢甘麻石大枣生姜)

　　3、寒包热哮证喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干;舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

　　病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。

　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。(厚朴麻黄石膏半，杏仁五味细辛干)

　　4、风痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。

　　病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 治法：祛风涤痰，降气平喘。

　　代表方：三子养亲汤加味。

　　5、虚哮喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数

　　病机：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 治法：补肺纳肾，降气化痰。

　　代表方：平喘固本汤加减。(平喘固本党参味，胡桃虫草脐带配，沉磁橘夏款冬苏，肺肾双疗此方施)

　　附：喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

　　病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 治法：补肺纳肾，扶正固脱。

　　代表方： 回阳急救汤、生脉饮加减。

　　(二)缓解期

　　1、肺脾气虚证气短声低，喉中时有轻度哮鸣。痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。

　　病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

　　治法：健脾益气，补土生金。 代表方：六君子汤

　　2、肺肾两虚证短气息促，动则为甚，吸气不利。咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数，或畏寒肢冷，面色苍白。舌苔淡白、质胖，脉沉细。

　　病机：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。

　　治法：补肺益肾。 代表方：生脉地黄汤合金水六君煎。(金水六君煎=四君子汤+当归，熟地)