2016中医执业医师考试《内科学》考点纵览：第十五章_第2页

　　3.心绞痛的鉴别诊断

　　(1)心脏神经症;症状多在疲劳后出现，胸痛近心尖部，经常变动，多为短暂刺痛或长期隐痛，有神经衰弱症状。

　　(2)急性心肌梗死;疼痛持续长，常有休克，心衰，伴发热，面向心梗部位主导ST段升高，异常Q波，有酶学改变。

　　(3)其他疾病引起心绞痛;如严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉类，梅毒性主动脉炎等。

　　(4)肋间神经痛;常累及1～2个肋间，疼痛不一定限在胸前，沿神经行径处有压痛。

　　(5)不典型疼痛;与食管病变，膈疝，颈椎病等鉴别。

　　防治治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

　　1.发作时的治疗

　　(1)发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。

　　(2)药物治疗

　　①硝酸甘油舌下含化可扩冠脉，减少静脉回流降低心脏前后负荷，第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。

　　②硝酸异山梨酯舌下含化，也可用喷雾吸入。

　　③亚硝酸异戊酯以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入作用快而短。

　　2.缓解期的治疗

　　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。

　　(1)硝酸酯制剂

　　①硝酸异山梨酯

　　②戊四硝酯

　　③长效硝酸甘油制剂，口服后30min起效，持续8～12小时。硝酸甘油油膏适于预防夜间心绞痛发作。

　　(2)β受体阻滞剂最常用的制剂是普萘洛尔，通过阻断拟交感作用，减低心肌氧耗，缓解心绞痛发作。

　　(3)钙通道阻滞剂常用制剂有：①维拉帕米;②硝苯地平;③地尔硫卓，通过抑制Ca2+入胞内，抑制心肌和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。

　　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

　　(4)冠状动脉扩张剂，如双嘧达莫，吗多明，胶碘酮等。

　　3.中医中药治疗

　　4.其他治疗右旋糖酐或淀粉代血浆注射液，高压氧治疗，洋地黄类制剂。

　　5.外科手术治疗主要是施行主动脉、冠状动脉旁路移植。手术适应证：①左冠状动脉主干病变;②冠状动脉3支病变;③稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活;④恶化型心绞痛;⑤变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者;⑥急性冠状动脉功能不全;⑦梗死后心绞痛。患者冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远端管腔要畅通和心室功能要好。

　　6.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，有时可起到类似外科手术同样的效果。

　　7.运动锻炼疗法。

　　8.不稳定型心绞痛的处理应住院卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死，多在病情稳定后行冠脉造影，手术治疗。