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中医执业医师考试内科学辅导:肠结核

   2016-01-24 08:07:08   【

  【概述】

  肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。肠结核大多继发于肺结核,特别是开放性肺结核。主要症状特征有腹痛、大便或清或秘、右下腹肿块、发热、盗汗等。按其病理改变可分为溃疡型、增生型和溃疡增生型三类。本病在我国过去较常见,虽然解放后发病率有所下降,但是近年又有增多的趋势。发病年龄多为青壮年,40岁以下占91.7%;女性多于男性,约为1.85:1.肠结核属中医的“痢疾”、“腹痛”、“泄泻”等范畴。

  【病因病理】

  本病病位在肠,与脾、肾等脏腑关系密切。本病发生是由于正气亏虚,再感染“瘵虫”所致。如忽视消毒隔离,与肺痨患者共餐,或肺痨患者经常吞咽含有瘵虫的痰液,均可引起瘵虫侵犯肠道,从而导致脾肾亏虚,气滞血瘀等本虚标实之证。

  【诊断要点】

  1.青壮年患者,原有肠外结核,或原发病灶已被控制而一般情况及结核病毒血症状反而加重者。

  2.临床表现有腹痛、大便或溏或秘、或便秘腹泻交替等消化道症状,并伴发热、盗汗等全身症状。

  3.腹部尤其是右下腹部有肿块,伴或不伴压痛,或出现原因不明肠梗阻。

  4.X线胃肠钡餐检查,对肠结核的诊断有重要价值。检查显示溃疡型回肠部炎症所致激惹征象,或增生型病变所致的充盈缺损与狭窄等征象。

  5.实验室辅助检查

  (1)血液检查:溃疡型肠结核患者可有中度贫血、淋巴细胞增高、血沉明显增快。

  (2)粪便检查:溃疡型肠结核患者粪便多为糊状,常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核杆菌,阳性者有助于肠结核的诊断,但仅在痰液检查阴性者才有意义。

  6.诊断性治疗 对疑为肠结核而无法确诊者可给予抗结核药物治疗2~3周,观察临床症状有无好转,以判明诊断。

  7.当增生型肠结核与肠癌或其他赘生性疾病不能鉴别时,应剖腹探查,以明确诊断。

  【辩证分型】

  1.脾肾阳虚症状:腹痛隐隐,阵发性加剧,大便稀薄,或五更泄泻,乏力倦怠,形寒肢冷,纳差食少,腰酸膝软,面色苍白。苔薄舌淡,脉细弱无力。

  证候分析:脾肾阳虚,温煦无力,寒凝气滞,不通则痛,故有腹痛隐隐,阵发性加剧;脾虚不能运化水谷,肾虚不能温运脾阳,则大便稀薄,或五更泄泻;阳虚生内寒,故见乏力倦怠,形寒肢冷;脾虚则纳差食少;肾虚则腰酸膝软;面色苍白、苔薄舌淡、脉细弱无力是脾肾阳虚之象。

  2.瘀血阻滞症状:右下腹刺痛拒按,腹内结块,推之固定不移,可有便秘。舌紫黯或有瘀斑,脉细涩。

  证候分析:瘀血阻于脉络,不通则痛,故见右下腹疼痛;瘀血有形,故刺痛拒按,腹内结块,推之固定不移;瘀阻肠道,可有便秘;舌紫黯或有瘀斑,脉细涩均为瘀血之征。

  3.正虚邪实症状:乏力倦怠,潮热盗汗,纳差食少,大便时据时秘,右下腹刺痛拒按,腹内结块,推之固定不移。

  苔薄舌红,脉细弱或细数。

  证候分析:气虚则乏力倦怠;阴虚则潮热盗汗;脾虚则纳差食少,大便塘薄;瘀阻肠道,可有便秘;瘀血阻于脉络,不通则痛,故见有下腹刺痛;瘀血有形,故刺痛拒按,腹内结块,推之固定不移;苔薄舌红,脉细弱或细数为气阴两虚之象。

  【分型治疗】

  1.脾肾阳虚治则:益气温阳,健脾补肾。

  方药:附子理中九合四神丸加味。

  附子6克于姜9克党参12克白术12克山药15克扁豆15克补骨脂9克吴茱萸3克肉豆蔻9克百部15克陈皮6克甘草6克随症加减:潮热盗汗甚者,加青蒿9克、知母12克、鳖甲9克,以养阴清虚热;若见寒性秘结者,可加肉苁蓉、肉桂、当归各9克,升麻6克,以温阳通便。

  2.瘀血阻滞治则:化瘀消积,行气化滞。

  方药:少腹逐瘀汤加味。

  当归9克川芎9克赤芍9克五灵脂9克蒲黄9克(包煎)没药6克枳壳12克延胡索9克干姜9克小茴香6克百部15克甘草6克随症加减:肿块明显者,加象贝母、三棱、莪术各9克,以软坚散结;腹部胀气甚者,加槟榔9克、川??子9克、木香6克,以理气。

  3.正虚邪实治则:益气养阴,化瘀祛邪。

  方药:异功散合秦艽鳖甲散加减。

  黄芪15克党参12克白术12克茯苓12克鳖甲15克知母9克白芍9克当归9克秦艽9克青蒿9克地骨皮9克百部15克乳香6克没药6克三棱9克莪术9克陈皮6克甘草6克随症加减:阴虚甚者,可加生地、天冬各9克,以养阴;大便溏薄食少者,可去鳖甲加扁豆、薏苡仁各15克,以健脾止泻;便秘者,可加火麻仁9克、生首乌30克,以润肠通便。

  【中成药】

  1.补脾益肠丸 每次4.5克,每日2次。

  2.固本益肠丸 每次4.5克,每日2次。

  3.芩部丹片 每次5片,每日2次。

  【简便方】

  1.百部20克冰煎服,每日1剂。

  2.山药500克,蒸熟后去皮捣烂成泥状,鲜藕500克捣烂搅汁,两者混匀后食用。

  【其它疗法】

  针灸疗法:取穴膏盲穴、大椎。三阴交,潮热加大溪、劳宫穴,盗汗加阴郄、复溜穴,阳虚加脾俞、肾俞、关元穴。阴虚多用针法,阳虚多用灸法。

  食疗:

  (1)嫩光鸡1只(乌骨鸡更佳),加黄芪20克。

  西洋参3克、百部10克、冬笋片30克、熟火腿3片,文火炖2小时后食用。

  (2)光鸭1只,冬虫夏草10克,装入鸭腹,加调料蒸2小时取出食用。

  (3)活甲鱼 1只(约 500克),加调料,清蒸至烂熟后食用。

  (4)百合20克、麦冬10克、百部10克,共煎取汁,与粳米100克一起煮粥食用。

  合理选用抗痨西药,保证有充分的剂量和足够的疗程。

  如出现肠梗阻、急性穿孔、肠道大出血不止等并发症,可考虑手术治疗。

  【注意事项】

  1.重视休息疗养,配合食疗、体疗,加强摄生,戒酒色,节起居。息妄想,适寒温,方能提高疗效。

  2.应注意各种营养的补充,保证足够的热量、维生素和蛋白质的供应。久病体虚患者更应进食滋补类食品。控制脂肪的摄取。忌温热辛燥、香燥的饮食,如辣椒、生姜、羊肉等,亦忌烟酒。

  3 预后与治疗的迟早和治疗方案正确与否有密切关系。

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