1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
专业技术职务任职资格 |
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身份证号 |
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所学系、专业 |
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学 历 |
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家庭地址及邮编 |
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健康状况 |
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业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 |
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 |
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其他要说明 的问题 |
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个人工作经历 |
时间 |
单位 |
技术职务 |
证明人 | |||
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注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
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申请执业级别 |
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申请执业类别 |
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申请执业 范围 |
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申请执业机构名称 |
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机构登记号 |
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申请执业机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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拟在该机构执业时间 |
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本人意见 |
申请人签字： 年 月 日 | ||||||||
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拟执业机构 意见 |
意 见：
负责人： 印章 年 月 日 | ||||||||
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与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 |
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卫生计生行政部门意见 |
执业级别： 意 见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点： 印章 年 月 日 | ||||||||
3.医师变更
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拟变更注册事项:
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申请变更注册理由:
申请人签字： 年 月 日 | ||||||||
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原执业级别 |
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原执业类别 |
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原执业范围 |
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原执业机构 名称 |
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机构登记号 |
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单位 电话 |
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邮政编码 |
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地址 |
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拟执业级别 |
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拟执业类别 |
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拟执业范围 |
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拟执业机构 名称 |
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机构登记号 |
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单位 电话 |
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邮政编码 |
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地址 |
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拟执业机构 意见 |
意 见：
负责人： 印章 年 月 日 | |||||||
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拟执业所在卫生计生行政部门意见 |
执业级别： 意 见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点： 印章 年 月 日 | |||||||
4.多机构备案
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拟执业机构 名称 |
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机构登记号 |
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机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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有效期开始时间 |
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有效期结束时间 |
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拟执业机构 意见 |
意 见：
负责人： 印章 年 月 日 | |||||
5.备注
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12018-03-142017年青海执业医师合格证书领取时间
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