2019公卫执业助理医师流行病毒：第十二节

　　2019公卫执业助理医师流行病毒：第十二节

　　第十二节　传染病流行病学

　　传染病是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物以及人与动物之间相互传播的多种疾病的总称。病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地发生传播，感染易感者。

　　传染病流行病学是研究传染病在人群中的发生、流行过程和传播规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略与措施的一门学科。

　　一、传染过程

　　(一)病原体

　　病原体是指能够引起宿主致病的各类生物，包括病毒、细菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、真菌以及朊病毒等各种微生物以及寄生虫等。

　　病原体侵入宿主机体后能否致病，取决于病原体的特征、数量、侵入的门户以及在机体内的定位。

　　1.与致病相关的特征

　　(1)传染力：指病原体引起易感宿主发生感染的能力。麻疹的传染力较强，而麻风相对较弱。

　　(2)致病力：指病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。致病力受到宿主和病原体两方面的诸多因素的影响。

　　(3)毒力：指病原体感染机体后引起严重病变的能力。毒力与致病力的差别在于毒力强调的是疾病的严重程度，可用病死率和重症病例比例来表示。

　　(4)抗原性或免疫原性：指病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体，促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质(特异性抗体和致敏淋巴细胞)的特性。

　　2.病原体的变异

　　微生物在与环境相互不断的作用的过程中能够对不同的环境信号作出反应，快速改变基因表达方式。另外微生物也可发生基因突变与重组，使原有的生物性状发生改变，甚至出现新型病原体。如2003年的SARS、2009年的甲型流感病毒。

　　(1)抗原性变异：基因突变致使其抗原性发生变异，从而使人群原来获得的特异性免疫力失去作用，导致疾病发生流行。例如流感病毒。

　　(2)耐药性变异：指微生物从对某种抗菌药物敏感变成对该药物耐药。耐药性变异可通过耐药基因或基因突变传给后代，也可通过微生物共生而转移给其他微生物。例如结核病。

　　(3)毒力变异：毒力变异包括增强或减弱。同一种病原体所处的环境的不同以及所受到的宿主的抵抗力的差异，可以出现在同种病原体中存在不同毒力株的现象。

　　将有毒力的牛型结核菌在含胆汁的人工培养基上反复传代培养200多次，可使其毒力减弱，这种减毒株可用于置备卡介苗。

　　3.病原体在宿主体外的生存力

　　外环境中的诸多因素如光、热、干燥、氧、放射性、声波、化学物质等都对病原体的生长不利，一般大部分病原体在体外的生存力较弱。但也有一些病原体在外界有较强的生存力，如能形成芽胞的细菌、乙肝病毒等。

　　(二)宿主

　　宿主指在自然条件下能被传染性病原体寄生的人或其他活的动物。

　　宿主的各种防御机制

　　不同的病原体可以通过各种侵入途径进入宿主体内，但宿主也具有各种正常的防御机制来抵抗病原体的入侵。

　　(1)皮肤黏膜屏障：机体的皮肤和内脏腔壁黏膜是人体第一道防线，阻拦病原微生物侵入体内。如皮脂腺分泌脂肪酸和汗腺分泌乳酸均有抗菌作用。

　　(2)内部屏障：

　　①吞噬作用，如吞噬细胞;

　　②正常的体液屏障作用，如补体、溶菌酶。

　　(3)特异性免疫反应：包括细胞免疫和体液免疫。

　　1)体液免疫：是B细胞介导的免疫，主要通过产生抗体而发挥效应。包括IgM、IgD、IgG、IgE和IgA。

　　2)细胞免疫：是T淋巴细胞介导的免疫。T细胞受到抗原刺激后，增殖、分化、转化为致敏T细胞，当相同抗原再次进入时，致敏T细胞对抗原有直接杀伤作用。

　　(4)宿主的遗传易感性：除了上述的病原体各种因素以及个体的健康状态外，宿主的个体遗传因素也可能起着重要的作用。

　　目前有7个麻风病的易感基因已被证实，艾滋病、肝炎、结核、脑膜炎等传染病的易感基因也陆续被发现。

　　(三)传染过程的结局

　　感染谱又称感染梯度，是指宿主对病原体传染过程反应的轻重程度。

　　定植：亦称为短暂定植，病原体存在于宿主体表，组织未受侵害。

　　感染：病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据。

　　持续感染：又称为慢性感染，携带状态或慢性携带状态，不迅速引起发病或痊愈的感染状态。

　　隐伏：也称为隐性感染或潜隐感染，病原体的一种持续性感染状态，病毒体存在于某些组织或细胞中，既不繁殖也不具传染性，不出现临床症状。

　　与定植的区别在于定植是病原体可在宿主体表繁殖，但不引起免疫反应。

　　疾病：亦称临床疾病或有症状感染，病原体在宿主组织中繁殖，出现临床症状、体征与组织损害的实验室证据。

　　痊愈：组织中的病原体被消灭。

　　二、传染源

　　(一)定义

　　传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。

　　(二)种类

　　1.病人 是最重要的传染源。

　　病人排出病原体的整个时期，称为传染期。

　　传染期短的疾病，继发病例常成簇出现，传染期长的疾病，继发病例陆续出现，持续时间可能较长。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。

　　2.病原携带者 是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。

　　分为三类：①潜伏期病原携带者;②恢复期病原携带者;③健康病原携带者：指无任何症状、体征及病史，却能排出病原体者。

　　在饮食服务行业、供水企业、托幼机构等单位工作的病原携带者对人群的威胁非常严重。

　　3.动物 作为传染源的动物包括家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽等。

　　自然疫源性疾病。如鼠疫、森林脑炎等。

　　人兽共患疾病，如血吸虫病、狂犬病等。

　　(1)以动物为主的人兽共患病：病原体主要在动物间传播，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不传播，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。

　　(2)以人为主的人兽共患病：疾病一般在人群中传播，偶然感染动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。

　　(3)人兽并重的人兽共患病：人兽均可作为传染源，病原体在人间和兽间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。

　　(4)真正的人兽共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如猪绦虫病等。

　　动物作为传染源的流行病学意义，主要取决于人与动物的接触机会和密切程度，且与动物的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等有关。

　　动物源性传染病的流行病学特征为：①在人群中多呈散发性，但也有些传染病传到人群后，造成人传人的流行。②多数动物源性传染病有较明显的地区分布。③有些动物源性传染病有严格的季节性。

　　(三)潜伏期、传染期的概念及流行病学意义

　　潜伏期指病原体侵入机体至最早出现临床症状的这段时间。

　　流行病学意义及用途：①判断患者受感染的时间。②确定接触者的留验、检疫和医学观察期限。③确定免疫接种时间。④评价预防措施效果。⑤潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。

　　传染期指患者排出病原体的整个时期。

　　传染期的流行病学意义：传染期是决定传染病患者隔离期限的重要依据，而且在一定程度上也影响疾病的流行特征，如传染期短的疾病，续发病例成簇出现;传染期长则续发病例陆续发生，持续时间可能较长。

　　三、传播途径

　　(一)传播因素及传播途径的概念

　　传播途径指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。

　　传染病可通过一种或多种途径传播。在外界的病原体必须借助一定的物质如水、空气、食物等才能进入易感宿主体内，这些物质称为传播因素或传播媒介。

　　(二)各种传播途径传播的特点

　　1.经空气传播 是呼吸系统传染病的主要传播方式，包括飞沫、飞沫核与尘埃三种。

　　经空气传播的传染病流行特征为：因为传播途径易实现，因此传播广泛，发病率高;冬春季高发;少年儿童多见;在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高现象;受居住条件和人口密度的影响。

　　2.经水传播

　　(1)经饮用水传播的传染病的流行特征为：病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史;除哺乳婴儿外，无职业、年龄及性别的差异。

　　(2)经疫水传播的传染病的流行特征为：患者有接触疫水史;发病有地区、季节、职业分布特点;大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行;加强个人防护、对疫水采取措施等可控制疾病的发生。

　　3.经食物传播 主要为肠道传染病、某些寄生虫病、少数呼吸系统疾病的传播方式。

　　经食物传播的传染病的流行病学特征为：病人有进食某一食物史，不食者不发病;一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短;停止供应污染食物后，暴发可平息。食物多次被污染，暴发和流行可持续较长的时间。

　　4.经接触传播

　　(1)直接接触传播：是指没有外界因素参与，易感者与传染源直接接触而导致的传播，如性病。

　　(2)间接接触传播：是指易感者接触了被传染源的排泄物或分泌物污染的物品等造成的传播，手的污染在此类型的传播中起重要作用。许多肠道传染病、体表传染病及某些人兽共患病均可通过间接接触传播。

　　经间接接触传播的传染病的流行特征为：病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间传播，可呈现家庭和同住者中病例聚集的现象;个人卫生习惯不良和卫生条件差的地区，发病较多;加强传染源管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可以减少此类传播。

　　5.经媒介节肢动物传播

　　(1)机械携带：肠道传染病的病原体可在苍蝇、蟑螂等体表和体内存活数天。动物通过接触、反吐和粪便将病原体排出体外，污染食物和餐具，感染接触者。

　　(2)生物学传播：吸血节肢动物因叮咬血液中带有病原体的感染者，病原体进入其体内发育、繁殖，经过一段时间的增殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性，再通过叮咬感染易感者。

　　经节肢动物传播的传染病的流行特征为：地区性分布特征明显;呈现一定的季节性;有明显的职业特点，主要与接触机会有关;有明显的年龄差异，传播广泛的疾病，青壮年发病较多;在老疫区，以儿童发病率较高;新迁入疫区者发病年龄差异不明显。

　　6.经土壤传播 是指易感人群通过各种方式接触了被病原体污染的土壤所致的传播。

　　7.医源性传播 是指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成某些传染病的传播。

　　8.垂直传播 是指病原体通过母体传给子代的传播。

　　(三)垂直传播及水平传播的概念

　　传染病的传播主要有两种方式，即垂直传播和水平传播。

　　垂直传播是指病原体通过母体直接传给子代，又称为围生期传播。

　　水平传播是指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播。

　　四、人群易感性

　　(一)影响人群易感性的因素

　　可引起人群易感性升高的主要因素包括：①新生儿增加。②易感人口迁入。③免疫人口免疫力自然消退。④免疫人口死亡。

　　可引起人群易感性降低的主要因素包括：①计划免疫。②传染病流行。

　　(二)人群易感性与流行的关系

　　人群易感性的高低是影响传染病流行的一个重要因素。一般来说，在引起传染病流行的其他条件不变的情况下，易感性高则传染病易于发生和传播，造成流行的可能性大，反之，流行的可能性小。

　　五、流行过程

　　(一)疫源地发生条件、范围及消灭条件

　　疫源地是指传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的范围。

　　形成疫源地的条件包括两方面，即存在传染源和病原体能够持续传播。

　　疫源地范围主要取决于传染源的存在时间和活动范围、传播途径的特点以及周围人群的免疫状况。

　　疫源地消灭必须具备三个条件：①传染源已被移走(住院或死亡)或不再排出病原体(治愈);②通过各种措施消灭了传染源排于外环境的病原体;③所有的易感接触者，经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。

　　(二)影响流行过程的因素

　　传染源、传播途径和易感者三个基本环节中的任何一个环节本身以及它们之间的连接都受到自然因素和社会因素的影响和制约。

　　1.自然因素

　　(1)对传染源的影响

　　(2)对传播途径的影响

　　(3)对易感者的影响

　　2.社会因素 社会因素包括人类的一切活动，如生产和生活条件、卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、居住环境、人口流动、风俗习惯、宗教信仰、社会动荡等。

　　六、传染病的预防策略与措施

　　(一)预防与控制策略

　　1.预防为主 国家实行预防为主的方针，坚持防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众、因地制宜、发展三级保健网和综合性防治的策略。

　　(1)加强健康教育。

　　(2)强化人群免疫。

　　(3)改善卫生条件。

　　2.传染病监测

　　监测内容包括传染病发病与死亡，病原体型别和特性，媒介昆虫和动物宿主种类、分布和病原体携带状况，人群免疫水平等。

　　逐步建立传染病监测与预警系统。根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公布。

　　3.全球化控制

　　应对传染病全球化的政策包括：首先，在国家层面上，各国政府需要改善其公共卫生体系，建立危机预警和应对机制;其次，在国际层面上，各国之间需要加强政策协调、确立相应的组织机构、规则和惯例促进国际的合作;最后，在全球的层面上，必须调动所有相关的资源和力量，共同防范传染病的全球化。

　　(二)疫情管理

　　依据《传染病防治法》，严格按要求进行疫情报告管理，确保传染性疫情报告的及时性、准确性、完整性。

　　1.报告病种类别 目前我国法定报告传染病为3大类39种。

　　(1)甲类传染病(2种)：鼠疫、霍乱。

　　(2)乙类传染病(26种)：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感等。

　　(3)丙类传染病(11种)流行性感冒、手足口病等。

　　2.责任报告人

　　凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员、包括个体开业医生皆为疫情责任报告人。

　　3.报告时限

　　(1)责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎等的病人或疑似病人时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

　　(2)对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。

　　(3)对其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。

　　4.疫情报告工作考核

　　(1)传染病疫情报告的综合管理：包括管理制度、医务人员和网络直报人员对传染病登记及报告知识的知晓情况、传染病登记情况、防保科工作情况。

　　(2)传染病疫情报告的质量考核：填写报告卡片的完整性与准确性、报告卡片与网上录入报告内容的一致性、传染病重卡情况、传染病疫情报告的报告率与报告及时性等。

　　(三)针对传染源的措施

　　1.病人 对病人的措施主要是早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

　　甲类传染病病人必须实施隔离治疗。乙类传染病病人根据病情可在医院或家中隔离，隔离至病人痊愈为止。

　　2.病原携带者 对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查2～3次阴性为止。

　　3.接触者

　　留验：即隔离观察，甲类传染病。医学观察：对乙类和丙类传染病密切接触者按传染病的最长潜伏期采取的措施。

　　4.动物传染源 对危害大且经济价值不大的动物传染源应予彻底消灭。对危害大的病畜或野生动物应予捕杀、焚烧或深埋。对危害不大且有经济价值的病畜可予以隔离治疗。

　　(四)针对传播途径的措施

　　对大部分的传染病的传播途径所采取的措施主要是消毒、杀虫以及灭蚊、蝇、蚤等。

　　消毒是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。

　　(1)预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。如乳制品消毒、饮水消毒等。

　　(2)疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。

　　随时消毒是当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒;终末消毒是当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒。

　　(五)针对易感人群的措施

　　1.免疫预防 免疫预防是提高机体免疫力的一种特异性预防措施，包括主动免疫和被动免疫。免疫规划是预防传染病流行的重要措施。

　　2.药物预防 药物预防是传染病发生流行时的一种应急预防措施。但药物预防作用时间短、效果不巩固，易产生耐药性，因此其应用具有较大的局限性。

　　3.个人防护 要养成良好的个人卫生习惯。

　　(六)传染病暴发的应急措施

　　根据《传染病防治法》的规定，在甲类和乙类传染病暴发、流行时，当地政府应立即组织力量按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定;可以采取下列紧急措施并予以公告：

　　1.限制或停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集活动。

　　2.停工、停业、停课。

　　3.临时征用房屋、交通工具。

　　4.封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品。

　　5.控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽。

　　6.封闭可能造成传染病扩散的场所。

　　七、免疫规划及其评价

　　(一)免疫种类

　　1.人工自动免疫 指采用人工免疫的方法，将疫苗、类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。

　　(1)减毒活疫苗：由减毒或无毒的病原微生物制成。

　　(2)灭活疫苗：是选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活而制成。

　　(3)类毒素：将细菌外毒素用0.3%～0.4%甲醛处理脱去其毒性，保存其免疫性，能刺激机体产生保护性免疫的制剂。

　　(4)亚单位疫苗：去除病原体中与激发保护性免疫无关甚至有害的成分，提取病原体中可刺激机体产生保护性免疫的抗原成分制备而成的疫苗即为亚单位疫苗。

　　(5)合成疫苗：将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上(常用脂质体)，再加入佐剂而制成的疫苗即为合成疫苗。

　　(6)结合疫苗：将荚膜多糖的水解物连接于白喉类毒素，制成结合疫苗。

　　(7)基因工程疫苗

　　2.人工被动免疫 指直接给机体注入免疫应答产物，如含有特异性抗体的免疫血清，使机体立即获得免疫力，但在体内维持时间较短。

　　(1)免疫血清：是指抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称。

　　(2)人免疫球蛋白制剂：从正常人血浆或健康产妇胎盘血中提取制成，分别称人血浆丙种球蛋白和胎盘丙种球蛋白。

　　3.人工被动自动免疫 指同时给机体注射抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力。

　　(二)免疫规划

　　1.计划免疫与免疫规划的概念

　　计划免疫是指根据某些传染病的发生规律，将有关疫苗按科学的免疫程序，有计划地给人群接种，使人体获得对这些传染病的免疫力，从而达到控制、消灭传染病的目的。

　　扩大免疫计划(EPI)是WHO提出的，要求在1990年前对全世界儿童进行麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病的预防接种，以减少上述六病的发病率与死亡率。

　　免疫规划是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行，通过国家免疫规划的实施，提高群众健康水平和卫生文明水平。

　　2.免疫规划的内容

　　20世纪70年代中期， “四苗防六病”，1992年基础免疫的内容改变为“五苗防七病”。

　　《扩大国家免疫规划实施方案》，将甲肝、流脑等15种纳入国家免疫规划。其内容包括：①以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划。②在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种;对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种。

　　3.免疫程序 免疫程序是指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月(年)龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的。

　　4.预防接种注意事项

　　(1)预防接种禁忌证

　　(2)预防接种的反应：包括局部反应、全身反应及异常反应等。

　　(3)冷链：疫苗从生产厂家到各级贮存单位和基层、接种点的各个环节，都应配备冷藏冷运设备，即称为冷链。冷链是保证疫苗质量的重要措施之一。

　　(4)安全注射

　　(三)预防接种的效果评价

　　1.接种率的监测与评价

　　评价内容包括：①是否有常规接种率报告;②根据出生率推算接种率，并与报告接种率比较;③近年来本地区或邻近地区病例的发生情况及分布;④必要时开展抽样调查。评价的主要指标：建卡率、累计接种率。

　　2.免疫学效果评价 通过测定接种后人群抗体阳转率、抗体平均滴度和抗体持续时间来评价。

　　3.流行病学效果评价 可用随机对照双盲的现场试验结果来计算疫苗保护率和效果指数。

　　【例题】下列哪条不是传染源

　　A.病原携带者

　　B.传染病患者

　　C.受感染的动物

　　D.隐性感染者

　　E.有血吸虫尾蚴的钉螺

　　【答案】D

　　【例题】确定对某传染病接触者留验，检疫或医学观察的主要依据是该传染病的

　　A.传染期

　　B.潜伏期

　　C.临床症状期

　　D.恢复期

　　E.病原携带期

　　【答案】B

　　【例题】接种免疫球蛋白是一种

　　A.人工主动免疫

　　B.人工被动免疫

　　C.被动主动免疫

　　D.人工自动免疫

　　E.人工自动被动免疫

　　【答案】B

　　【例题】《人民共和国传染病防治法》中规定报告的法定传染病有

　　A.3类23种

　　B.3类35种

　　C.3类39种

　　D.2类35种

　　E.2类39种

　　【答案】C

　　【例题】对儿童进行乙型肝炎疫苗接种的实验研究，为评价其流行病学预防效果，应选用的指标是

　　A.发病率

　　B.死亡率

　　C.效果指数

　　D.病死率

　　E.感染率

　　【答案】C

　　【例题】下列哪一项不是水平传播

　　A.空气传播

　　B.经水传播

　　C.分娩出前从母亲到后代之间的传播

　　D.经食物传播

　　E.经媒介节肢动物传播

　　【答案】C

　　【例题】

　　A.自然自动免疫

　　B.自然被动免疫

　　C.人工自动免疫

　　D.人工被动免疫

　　E.被动自动免疫

　　1.接种卡介苗属于

　　【答案】C

　　2.注射破伤风抗毒素属于

　　【答案】D