2019公卫执业助理医师流行病毒：第四节

　　2019公卫执业助理医师流行病毒：第四节

　　第四节　队列研究

　　一、概述

　　(一)基本概念

　　队列研究是将人群按是否暴露于某危险因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性(分析性)研究方法。也称为前瞻性研究、随访研究等。

　　暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种待研究的特征或行为。

　　队列：表示一个特定的研究人群组。泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般称之为队列或暴露队列。

　　危险因素：泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。

　　(二)基本原理

　　在队列研究中，所选研究对象在随访开始时必须是没有出现所研究的结局，但在随访期内有可能出现该结局的人群。暴露组与非暴露组必须有可比性，非暴露组应该是除了未暴露于某因素之外，其余各方面都尽可能与暴露组相同的一组人群。

　　基本特点：

　　1.属于观察法 暴露不是人为给予的，不是随机分配的，是在研究之前已客观存在的。

　　2.设立对照组 队列研究通常会在研究设计阶段设立对照组以资比较。

　　3.由“因”及“果”　探求暴露因素与结局的关系

　　4.能确证暴露与结局的因果联系。

　　(三)主要用途：

　　1.检验病因假设

　　2.评价预防效果

　　3.研究疾病的自然史

　　4.新药的上市后监测

　　(四)研究类型：

　　1.前瞻性队列研究

　　2.历史性队列研究

　　3.双向性队列研究

　　二、研究设计

　　(一)确定研究人群

　　1.暴露人群的选择

　　(1)职业人群

　　(2)特殊暴露人群

　　(3)一般人群

　　(4)有组织的人群团体

　　2.对照人群的选择

　　对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素或人群特征(年龄、性别、民族、职业、文化程度等)都应尽可能地与暴露组相同或相近。

　　(1)内对照

　　(2)外对照

　　(3)总人口对照

　　(4)多重对照

　　(二)确定样本量

　　1.对照组的样本量一般不宜少于暴露组的样本量

　　2.预先估计一下失访率，适当扩大样本量。

　　3.影响样本量的因素

　　(1)对照人群的发病率 P

　　(2)暴露组与对照组发病率之差 d

　　(3)显著性水平 α

　　(4)把握度 1-β

　　(三)资料的收集与随访

　　1.收集基线资料 包括暴露信息和个人信息

　　2.随访

　　(1)随访对象与方法 两组同等地随访

　　(2)观察终点 研究的预期结果

　　(3)观察终止时间 整个研究工作结束的时间

　　(4)随访间隔 取决于结局变化速度、财力等

　　三、资料的整理与分析

　　(一)基本整理模式

组别	病例	非病例	合计	发病率
暴露组	a	b	a+b=n1	a/n1
非暴露组	c	d	c+d=n0	c/n0
合计	a+c=m1	b+d=m0	a+b+c+d

组别	病例	人时数（人年）	发病密度
暴露组	a	N1	a/N1
非暴露组	c	N0	c/N0
合计	a＋c=M	N1+N0=T

　　(二)人时的计算

　　1.精确法 具体到进入退出队列的时间，结果精确但计算麻烦，不适合大样本。

　　2.近似法 用平均人数乘以观察年数得到总人年，计算简单但精确性差。

　　3.寿命表法

观察时间（第x年）	年初人数	年内 进入人数	年内 发病人数	年内 失访人数	暴露 人年数
1	2903	123	8	64	2928.5
2		115	6	76
合计		238	14	140

　　年初人数+1/2(年内进入人数-年内发病人数-年内失访人数)

　　2903+(123-8-64)/2=2928.5

　　(三)率的计算

　　1.累积发病率

　　研究人群稳定，资料整齐;变化范围0～1。

　　2.发病密度

　　研究人群不稳定，资料不整齐;变化范围0～无穷大

　　3.标化比SMR

　　研究对象少、结局事件发生率较低时;

　　职业流行病学研究中常用。

　　4.标化比例死亡比SPMR

　　某厂某年30～40岁工人死亡100人，5人死于肺癌，全人口该年龄组肺癌死亡率占全死因死亡比例为2.2%，求SPMR

　　SPMR=5/(100×2.2%)=2.27

　　该厂该年龄组工人死于肺癌的危险性是一般人群的2.27倍。

　　(四)效应的估计

　　1.相对危险度 RR

　　(1)危险度比：暴露组与对照组的危险度之比，两组累积发病率之比。

　　(2)率比：两组发病密度之比。

　　RR代表暴露组发病危险是对照组的倍数，RR越大，代表暴露与结局关联强度大。

　　2.归因危险度 AR

　　是暴露组发病率与对照组发病率的差值，表示危险特异地归因于暴露因素的程度。

　　RR与AR

　　RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但其流行病学意义却不同。

　　RR说明暴露者发生相应疾病的危险是非暴露者的多少倍。AR则是指暴露人群与非暴露人群比较，因该暴露因素所增加的疾病发生数量;如果消除该暴露因素，就可减少这个数量的疾病发生。前者具有病因学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。

　　3.归因危险度百分比 AR%

　　是指暴露人群中的发病或死亡归因于该暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。

　　4.人群归因危险度 PAR

　　是指总人群发病率中归因于该暴露的部分。

　　人群归因危险度百分比 PAR%

　　是指PAR占总人群全部发病(或死亡)的百分比。

　　四、常见偏倚及其控制

　　(一)失访偏倚

　　本质上属于选择偏倚。

　　补救办法①查询失访者是否已经死亡及其死亡原因;②比较失访者和未失访者基线调查时获得的某些特征的资料，两者的基线特征越相似，则出现不同疾病发病率的可能性越小。

　　(二)信息偏倚　　测量偏倚 因所用仪器、设备、试剂不符合要求，测定方法的标准或程序和条件不统一，分析、以及操作人员的技术水平较差等产生。

　　诊断怀疑偏倚 研究者若事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，在主观上倾向于应该或不应该出现某种结局，在作诊断或分析时，有意无意地倾向于自己的判断。

　　五、优点与局限性

　　优点为：①研究对象的暴露资料都是由研究者亲自观察得到的，一般不存在回忆偏倚。②可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算出RR和AR等反映疾病危险强度的指标。③由于暴露发生在前，疾病发生在后，一般可证实因果联系。④有助于了解人群疾病的自然史，有时还可能获得多种预期以外的疾病的结局资料，可分析一因与多种疾病的关系。

　　局限性为：①不适于发病率很低的疾病的病因研究。②由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生失访偏倚。③在随访过程中，未知变量引入人群(如环境的变化，其他干预措施的引进等)，或人群中已知变量的变化(如原有抽烟者戒烟了)等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。④研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。

　　【例题】队列研究中调查对象应选择

　　A.在患病人群中，选择有、无某种暴露因素的两个组。

　　B.在患病人群中，选择有某种暴露因素的为一组，在未患病人群中选择无某种暴露因素的为另一组

　　C.在未患病人群中选择有某种暴露因素的为一组，在患病人群中选择无某种暴露因素的为另一组

　　D.在未患病人群中，选择有、无某种暴露因素两组

　　E.任选有、无暴露的两个组

　　【正确答案】D

　　【例题】关于队列研究特点不正确的是

　　A.属于观察法

　　B.一定要有对照组

　　C.观察顺序由因及果

　　D.能确定暴露和疾病的因果关系

　　E.但无法计算发病(死亡)率

　　【正确答案】E

　　【例题】在一项队列研究中，35～44岁这一年龄组的观察人数如下：

　　1973年11月

　　1974年11月

　　1975年3月

　　3000人

　　3020人

　　2980人

　　试计算暴露人年数。

　　A.9000

　　B.3010

　　C.4010

　　D.3760

　　E.6000

　　【正确答案】C

　　【例题】以人年为单位计算的率为

　　A.累积发病率

　　B.发病密度

　　C.病死率

　　D.现患率

　　E.发病率

　　【正确答案】B

　　【例题】1945年找出某厂的1000名在表上涂镭的女工，比较这些女工与1000名女电话接线员自1945～1975年骨瘤发生率，在此期间涂镭女工有20例骨瘤患者，而接线员只有4例，这种研究属于

　　A.队列研究

　　B.病例对照研究

　　C.实验研究

　　D.临床实验研究

　　E.干预性实验研究

　　【正确答案】A

　　涂镭女工患骨瘤的相对危险度为

　　A.16

　　B.4

　　C.5

　　D.0.8

　　E.0.2

　　【正确答案】C

　　【例题】某项队列研究得出的相对危险度为2.6，95%的可信区间为1.7～3.4，下列哪种说法不正确

　　A.率差为1.7

　　B.暴露与疾病的关联为正关联

　　C.暴露组的发病危险比对照组高

　　D.暴露组的发病危险是对照组的2.6倍

　　E.该暴露因素是疾病的危险因素

　　【正确答案】A

　　【例题】总人群发病率中归因于该暴露的部分是

　　A.相对危险度RR

　　B.归因危险度AR

　　C.归因危险度百分比AR%

　　D.人群归因危险度PAR

　　E.人群归因危险度百分比PAR%

　　【正确答案】D