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2017年口腔执业助理医师《妇产科学》考点解析:第九章_第3页

   2016-10-23 15:54:37   【

  第三节 分娩的临床经过及处理

  一、先兆临产

  1.先兆临产

  分娩发动之前,出现预示将临产的症状。

  (1)假临产特点:宫缩持续时间短,间歇时间长且不规律,给予镇静剂能抑制。

  (2)胎儿下降感:进食量增多,呼吸较轻快,系因胎先露部下降进入骨盆入口后,使子宫底下降的缘故。

  (3)见红:在分娩发动前24~48小时内,宫颈内口胎膜与子宫壁分离,是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

  二、临产的诊断

  有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

  三、产程分期

  分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。

  1.第一产程

  又称宫颈扩张期。从开始间歇5~6分钟的规律宫缩,到宫口开全。初产妇需11~12小时;经产妇需6~8小时。

  2.第二产程

  又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时。

  3.第三产程

  又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出,需5~15分钟,不超过30分钟。

  四、第一产程的临床经过及处理

  (一)第一产程的临床表现

  1.规律宫缩

  产程开始时,宫缩持续时间约30秒,间歇期5~6分钟。随着产程进展,持续时间渐长至50~60秒,间歇期2~3分钟。当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上,间歇期仅1分钟或稍长。

  2.宫口扩张

  当宫缩时,宫颈管逐渐短缩直至消失,宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢,进入活跃期后扩张速度加快。

  3.胎头下降程度

  定时行肛门检查,以明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断胎位。

  4.胎膜破裂

  前羊水囊有助于扩张宫口,宫缩增强,羊膜腔内压力更高,可达40~60mmHg(5.3~8.0kPa)。破膜多发生在宫口近开全时。

  (二)第一产程的进展及处理

  1.子宫收缩

  定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间,并予以记录。

  用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,较全面反映宫缩的客观指标。

  监护仪:外监护与内监护。临床上最常用外监护。

  2.胎心

  (1)潜伏期每隔1~2小时听胎心一次。活跃期后,宫缩频时应每15~30分钟听胎心一次。

  (2)用胎心监护仪描记的胎心曲线,观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

  第一产程后半期,宫缩时胎儿一时性缺氧,胎心率减慢,每分钟不应少于100次,宫缩后胎心恢复。

  3.宫口扩张及胎头下降

  潜伏期临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2~3小时宫口扩张1cm,约需8小时,最大时限为16小时,>16小时称为潜伏期延长。

  活跃期宫口扩张3~10cm。约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时称为活跃期延长,

  活跃期又划分3期

  (1)加速期从宫口扩张3~4cm,约需1.5小时。 (2)最大加速期从宫口扩张4~9cm,约需2小时。 (3)减速期宫口扩张9~10cm,约需30分钟。 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

  4.破膜

  在宫口近开全时自然破裂,注意羊水颜色,羊水清而胎头浮未入盘时需卧床,以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者,酌情给予抗菌药物预防感染。

  5.血压

  于第一产程期间,宫缩时血压常升高5~10mmHg(0.67~1.38kPa),间歇期恢复原状。应每隔4~6小时测量一次。

  6.饮食

  鼓励产妇少量多次进食,吃高热量易消化食物,并注意摄入足够水分,以保证精力和体力充沛。 内容来自7.活动与休息

  临产后,可适当活动。若初产妇宫口近开全,或经产妇宫口已扩张4cm时,应卧床并行左侧卧位。

  8.排尿与排便

  临产后,鼓励产妇每2~4小时排尿一次,初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,应行温肥皂水灌肠。

  灌肠禁忌胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。

  9.肛门检查

  临产后初期隔4小时查一次,经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度、胎胞,骨盆大小,胎位以及胎头下降程度。

  10.阴道检查

  在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度,先露下降以及发现头盆不称。

  11.其他 备皮、难产史行骨盆外测量。

  五、第二产程的临床经过及处理

  (一)第二产程的临床表现

  宫口开全后,行人工破膜。 胎头拨露 胎头着冠 胎体娩出

  (二)第二产程的临床进展及处理

  1.监测胎心,每5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

  2.指导产妇屏气:宫口开全后,指导产妇正确运用腹压。

  3.接产准备:初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备工作。

  4.接产

  (1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确判断。

  (2)接产要领:协助胎头俯屈,胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,正确娩出胎肩,注意保持好会阴。

  (3)接产步骤:胎头拨露,保护会阴。宫缩时向上内方托压,同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手协助胎头仰伸。胎头娩出后,挤出口鼻内的粘液和羊水,协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致

  (4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大,母儿有病理情况急需结束分娩者。

  (5)会阴切开术:会阴后斜切开术及会阴正中切开术。

  六、第三产程的临床经过及处理

  (一)第三产程的临床表现

  胎盘剥离征象有:

  1.宫底升高达脐上;

  2.阴道口外露的脐带延长;

  3.阴道少量流血;

  4.轻压子宫下段,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

  胎盘剥离及排出方式有两种:

  (1)胎儿面娩出式:胎盘胎儿面先排出;

  (2)母体面娩出式:胎盘母体面先排出。

  (二)第三产程的临床处理

  1.新生儿处理

  (1)清理呼吸道:新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

  (2)阿普加评分及其意义:心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4~7分,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等;4分以下缺氧严重,气管内插管并给氧。

  (3)处理脐带:

  (4)处理新生儿:标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

  2.协助胎盘娩出 3.检查胎盘胎膜 4.检查软产道

  5.预防产后出血:既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇,可在胎头或胎肩娩出时,催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注。

  6.观察产后一般情况:应在产室观察产妇2小时,子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等,并应测量血压、脉搏。

  7.手取胎盘术:取出的胎盘仔细检查是否完整。

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