2018临床执业助理医师技能考试试题及答案（四）

　　【第一站】

　　★病史采集：X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天

　　典型例题——简要病史：女性，61岁，反复发作双膝关节疼痛5年，加重2月。

　　? 初步诊断(仅供考官参考，不记分)：双膝骨性关节炎

　　?一、问诊内容(13分)

　　? (一)现病史(10分)

　　? 1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　? ①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分

　　?②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2分 ③疼痛缓解因素 1分

　　?④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分 ⑤二便、睡眠、饮食、体重变化 1分

　　? 2诊疗经过(2分)

　　? ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分

　　?(二)相关病史(3分)

　　? 1有无药物过敏史 1.5分 2有无结核病史及风湿病史 1.5分

　　?二、问诊技巧(2分)

　　?(一)条理性强、能抓住重点 1分 (二)结合病情询问 1分

　　★病例分析： 男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月. 初步诊断：支气管肺癌

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　?(一)诊断(4分) 支气管肺癌 4分

　　?(二)诊断依据(4分)

　　? 1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分

　　2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分

　　3有肺外非转移症状(杵状指) 1分 4 X线检查：肺占位 1分

　　?二、鉴别诊断(5分)

　　? 1、肺结核 2分

　　2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分 3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1分

　　?三、进一步检查(5分)

　　? 1?痰液脱落细胞学检查 1分 2?CT 2分 3?支气管镜检查 2分

　　?四、治疗原则(4分)

　　? 1、外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分

　　? 2、放射治疗 1分 3?化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分

　　得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

　　【第二站】

　　★体格检查：(20分)

　　◆脉搏的测定 (4分)

　　一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分 检查脉搏，至少计数30秒。2分

　　◆心脏的触诊 (8分)

　　为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(8分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、心尖搏动触诊手法正确(4分)

　　触诊手法正确(3分)考生先将双手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区(1分)，然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分)，也可用单一手指指腹触诊。

　　指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(不正确不得分)

　　C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(4分)

　　①心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

　　②心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法;正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分)，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)

　　D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　提问(1分)临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对?为什么?

　　答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。

　　考官提问补充：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音，不一定有震颤。

　　◆肝脏的触诊(单、双手法)(8分)

　　考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)(8分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、肝脏触诊(6分)

　　单手触诊手法正确(4分)：首先将自己双手搓擦暖和(1分)，检查者站在其右侧(1分)，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　　双手触诊法正确(2分)：检查者右手位置同单手触诊手法(1分)，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果(1分)。

　　C、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　★技能操作：手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒

　　◆典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)消毒区域(范围)选择正确(4分)：消毒范围：下至大腿上1/3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。

　　(2)持消毒器械方法正确(2分)：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正确(4分)：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

　　(4)穿手术衣(3分)：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(5)戴无菌手套(5分)：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

　　(6)提问：甲状腺手术区消毒范围(2分)

　　答：上至下颌、下口唇线(2分)，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝(1分)，下至两乳头连线(1分)。