2018临床执业助理医师技能考试试题及答案（二）

　　【第一站】

　　★病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时 初步诊断：急性化脓性关节炎

　　?评分要点：(总分15分)

　　?一、问诊内容(13分)

　　?(一)现病史(10分)

　　? 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　? ① 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分

　　② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2分 ③ 疼痛缓解因素 1分

　　④ 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2分 ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分

　　?2、诊疗经过(2分)

　　? ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分

　　?(二)相关病史(3分)

　　? 1、有无药物过敏史 1.5分 2、有无结核病史及风湿病史 1.5分

　　?二、问诊技巧(2分)

　　?(一)条理性强、能抓住重点 1分 (二)结合病情询问 1分

　　★病例分析：

　　病例摘要——男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)

　　评分要点：(总分22分)11分钟

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　(二) 诊断依据(4分)

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断(6分)

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分 2.溶血性黄疸2分 3.肝外阻塞性黄疸2分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.肝功能(包括血胆红素)2分 2.肝炎病毒学指标1分 3.腹部B超　1分

　　四、治疗原则(4分)

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分

　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　1分 3.护肝药物　1分 4.中医药1分

　　得分秘籍：黄染+中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

　　【第二站】

　　★基本操作技能

　　◆典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);

　　①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。(1分)

　　②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分) ③翻开包皮清洗。(1分)

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　①打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)消毒、铺巾正确(3分);

　　①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。

　　②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)

　　(4)插入导尿管操作正确(3分);

　　①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)

　　②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)

　　(5)留置导尿操作正确(3分);

　　可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。

　　(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)

　　答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

　　提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? (3分)

　　答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗(1.5分)，以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次(1.5分)，以利拔管后膀胱功能的恢复。

　　◆ 典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);

　　模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。(1分)

　　用肥皂液清洗患者会阴部。(1分) 翻开大阴唇清洗。(1分)

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)消毒、铺巾正确(3分);

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。(2分)铺洞巾露出尿道口。(1分)

　　(4)插入导尿管操作正确(3分);

　　考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。(1分)

　　右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)

　　(5)留置导尿操作正确(3分);

　　可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。

　　(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)

　　答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)

　　体格检查(20分)

　　★体格检查

　　◆气管检查

　　检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移(5分)。

　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(4分)

　　提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变?(1分) 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

　　◆胸廓扩张度

　　胸部(廓)扩张度双手触诊方法，姿势正确(5分);

　　①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁(3分)。

　　②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2分)

　　◆心脏听诊

　　考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(2分)

　　讲出听诊区名称，指出具体位置

　　①二尖瓣区(又称心尖区)(0.5分) 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处

　　②肺动脉瓣区(0.5分) 在胸骨左缘第二肋间 ③主动脉瓣区(0.5分) 在胸骨右缘第二肋间

　　④主动脉瓣第二听诊区(0.5分) 在胸骨左缘第三肋间

　　⑤三尖瓣区(0.5分) 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间

　　C、听诊演示顺序正确(1分)

　　从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　◆手关节检查(5分)

　　手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。

　　1.外形2分 于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。

　　2.有无发红局部肿胀与隆起1分 3.有无畸形1分 4.是否运动自如，有无受限1分

　　◆眼镜检查

　　⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查;

　　1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分

　　2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。

　　3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3-4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm

　　(2) 对光反射(间接、直接)检查方法正确(6分);

　　主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。

　　①接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化(3分)。

　　②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。(3分)。

　　◆肺部听诊;

　　考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　B、手持听诊器胸件手势正确(2分)

　　双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件(1分)，紧密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分)

　　C、听诊部位顺序正确(4分)

　　听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。

　　考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对，酌情扣分;听诊顺序不对，不能得分)

　　D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)

　　胸骨两侧第1、2肋间(1分)，肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。

　　E、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　提问：(3分)本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?

　　答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分)，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。

　　移动性浊音叩诊方法正确(2分);

　　让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　　★基本操作技能(20分)

　　◆典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

　　上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。

　　(2)持消毒器械方法正确(2分);

　　右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75%酒精洗手1次。

　　(4)穿手术衣(3分)。

　　双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(5)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

　　(6)提问：如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)

　　答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。

　　【第三站】

　　窦缓，左束阻滞 奔马率和哮鸣音

　　高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌 CT 肾破裂 或CT：脑出血

　　医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。