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2017年临床助理医师实践技能复习要点:腹部肿块

   2016-12-05 11:41:59   【

  腹部肿块

  (一)概述

  腹部肿块是正常局部解剖之外病理新生物的占位病变,是腹部外科、泌尿外科、妇产科、消化内科常见的临床体征。多因患者种种不同症状的描述和查体发现,但也有因腹部肿块为主诉而就诊者。针对腹部肿块要明确的重要问题,首先是定位、其次是定性、最后判断全身病理改变及其程度,从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。

  (二)发生部位

  明确定位对于全身病理改变的认识、手术方案的设计和预后判断非常重要。

  1.按腹部解剖腹部肿块可分腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系不同各有不同特点:

  (1)腹壁肿块:相对少见,多属良性病变。因为与腹壁肌肉层关系密切,故突出表现是:让患者双下肢伸直并抬头,因腹直肌和腹内外斜肌收缩,可使肿块突出明显,可清楚触诊肿块的质地,表面状况和疼痛状况,甚至可望诊清楚肿块的状况,如果平卧,屈曲双下肢,自然呼吸,放松腹壁,触诊肿块则不太清楚,望诊常常看不到肿块。常见病变有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。

  (2)腹腔肿块:最常见、最难诊断的一种。可能发生在腹部的各种器官,可包括恶性和良性肿瘤、梗阻性包块,还有一般和特殊感染性病变等。常常伴有不同症状,产生不同病理生理变化,主要因占位和压迫作用产生不完全和完全性梗阻表现,从而影响或破坏正常通行,其次可因出血表现贫血、消化道出血和脓血便的临床表现。查体的特点是:让患者膝胸位,因腹前壁和腹腔内腔下垂,肿块可随之下垂,触诊较清楚。

  (3)腹膜后肿块:临床常见,多为恶性病变。早、中期多无临床症状。因居腹膜后,缝隙极小,故其特点是:固定,触诊深较困难。查体特点是:让患者膝胸位,因为肿块不随腹腔器官下垂而下垂,触诊更困难、不清楚,这是区分腹腔内和腹膜后占位病变的主要方法。

  2.不同器官可发生在腹腔和盆腔内各种器官,因不同器官生理功能不同,因而可伴随

  不同症状和病理变化。

  (1)胃部肿块:多居上腹部(剑突下方或脐右上方),恶性癌肿多见。临床特点是:肿块硬,不光滑,活动度小(仅可能上、下移动,部分能左右活动)有轻压痛。最常见症状是:晚期胃癌的临床表现,特别应注意是否伴有腰背部痛,若有则提示癌肿已浸润达胰腺,手术切除困难或肿块已无法切除。最常见疾病是:胃癌、胃肉瘤。

  (2)十二指肠肿块:居右上腹,良性病变,肿块特点是:软,为扩张的十二指肠,固定,多在进食后触诊明显,同时伴上腹胀、消化不良或呕吐,进食后取膝胸位,抬高臀部,解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫,30分钟后症状可缓解。常见疾病是:十二指肠淤积症。

  (3)小肠肿块:多在脐周,中腹部,梗阻性最多见。肿块可以是腊肠型或团块型(提示为:肠扭转、肠套叠、肠粘连、肠内粪块),可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,有压痛和反跳痛。大多伴有典型肠梗阻临床表现和病理改变。

  (4)回盲部肿块:在右下腹,可因炎症、肿瘤和结核所致。临床特点是:较硬、不光滑、固定、压痛。因不同病因而有不同症状。常见疾病有阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤及盲肠结核。

  (5)结肠肿块:在右腹部,左腹部及上腹部,多为癌肿性。特点是:左、右腹部的肿块,多发生在升结肠、降结肠、肝曲或脾曲,因解剖位置较深、恶性多,故肿块硬、不光滑、固定、轻压痛;在上腹部、左下腹部的肿块多发生在横结肠和乙状结肠,肿块质硬,多为肿瘤性,团块状多为肠扭转、粪块、尚光滑、活动度大(上腹部肿块可上、下活动,不能左右活动,左下腹部肿块可左右活动,上下活动度小),有轻压痛或明显压痛;结肠肿块伴有的症状最多为大便习惯改变,有黏液血便,大多数伴随阵发性腹痛;右腹部肿块多伴随贫血,左腹部肿块多伴随肠梗阻症状。常见疾病有结肠癌、结核病及克罗恩病。

  (6)盆腔肿块:居下腹部,多因卵巢肿瘤、囊肿及膀胱充盈膨隆发生。

  (7)肝部肿块:居右上腹部或剑突下。特点是多随呼吸上下移动。中等硬、结节状,有压痛,伴随症状有肝区疼痛、肝硬化症状、消化不良、乏力、黄疸等症状,多因肝癌所致。发热、肝区胀痛,可因细菌性肝脓肿所致。常见疾病有:肝癌、肝血管瘤、肝脓肿。

  (8)胆囊、胆总管肿块:右上腹,随呼吸上下移动,张力大,有压痛。伴有发热、寒战,持续性疼痛、莫非氏征阳性,多因胆囊炎症所致;有晚期癌症表现,出现黄疸、消化不良多因胆囊癌发生,早期诊断较困难;出生后出现消化道症状,隐形,多为先天性胆总管扩张。

  (9)胰腺肿块:部位深,居腹膜后,活动变小,可呈实性(肿瘤),也可呈囊性(假性胰腺囊肿),伴有无痛性、进行性黄疸,多为胰头肿瘤,进行性消瘦、乏力,有背痛多为胰体肿瘤,有胰腺炎或外伤史,病史长,伴上消化道受压迫症状,多为胰腺假性囊肿。

  (10)肠系膜肿块:可上下左右活动,活动范围大,多呈圆形,轻压痛。消化道症状轻。良性多,但也有结肠肿瘤的转移病灶。

  (11)大网膜肿块:可上下左右移动,但活动范围小,大多数不规则(粘连或包绕炎症病灶、肠管等所鳓,有压痛。

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