2018年临床执业医师技能考试病史采集模板/考点
1、考试大纲规定的19个常见症状
| 疾病 | 特点 | 伴随症状 | 检查方法 |
| 发 热 | 具体体温多少、热型特点、加重及缓解因素 | 有无头痛、鼻塞、寒战、心悸腹痛腹泻呕吐 | 血常规、胸片等 |
| 皮肤出血 | 具体部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素 | 有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血 | 血常规、出凝血时间、凝血因子水平 |
| 头 痛 | 部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素 | 有无畏光畏声、恶心呕吐、有无偏瘫、意识障碍，有无视力模糊 | 头颅CT、MRI检查 |
| 胸 痛 | 部位、性质、程度、起兵急缓、有无放射、加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系 | 有无发热、盗汗、乏力、有无咳嗽、咳痰及咯血 | 血常规、胸片、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查 |
| 腹痛 | 性质与程度、有无规律性、有无放射、加重与缓解因素 | 有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴等 | 腹部透视、B超、腹部立位X线片、血常规、尿常规、 |
| 关节痛 | 性质、持续时间，有无晨僵及其它关节头痛、活动受限，加重或缓解因素 | 有无发热、肌肉酸痛、有无肌无力、关节畸形、皮疹等有无活动受限 | X线片、CT片、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白 |
| 疾病 | 特点 | 伴随症状 | 检查方法 |
| 咳嗽与咳痰 | 咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律，咳嗽与体位的关系，痰的性状、量、气味 | 有无咯血、胸痛、呼吸困难、低热盗汗，有无心悸双下肢水肿等 | 血常规、胸片、痰病原学检查、肺功能检查、心电图、心脏B超等 |
| 咯血 | 咯血发生的急缓、咯血的性状和量 | 有无声音嘶哑、有无胸痛、发热、呼吸困难、有无头晕、头痛、有无双下肢水肿、有无皮肤粘膜出血、低热盗汗 | 胸部X片、或胸部CT、支气管镜检查、PPD试验、痰病原学检查、心电图 |
| 呼吸困难 | 发病的缓急、吸气性还是呼气性、阵发性还是持续性、与活动体位的关系、有无夜间阵发性、加重或缓解的因素 | 有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有无双下肢水肿、有无心悸、腹胀、 | 胸部X片、血常规、心电图、超声心动图、肝肾功能、肺功能、OT试验等 |
| 心悸 | 持续时间、发作时情况、是否突发突止、加重或缓解情况 | 有无头晕、晕厥、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、有无双下肢水肿、有无易饥渴多汗等 | 心电图、胸部X线、超声心动图、 |
| 疾病 | 特点 | 伴随症状 | 检查方法 |
| 水肿 | 首发部位及发展顺序、发展的速度、性质、是否受体位影响 | 有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难、有无纳差、恶心呕吐、黄疸、腹胀、出血倾向、有无怕冷、反应迟钝等 | 尿常规、肝肾功、胸部X线、胸部B超检查、肝炎标志物等 |
| 恶心与呕吐 | 呕吐物的性质、次数、和量、有无胆汁、咖啡色物、粪臭味等、呕吐与进食的关系、加重及缓解因素 | 有无腹痛腹泻、头痛发热及黄疸等；有无便血、有无心悸 | 血 尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、粪常规、直肠指检、肿瘤标记物、妊娠试验 |
| 呕血 | 颜色、量，程度、 | 肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、有无腹痛、 | 血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、 |
| 便血 | 颜色、量，程度、有无黏液、是否与分辨混合 | 有无恶心、呕吐、发热头晕心悸、关节痛、 | 血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、 |
| 腹泻 | 起病缓急、排便次数、大便性状、量、气味、有无脓血和黏液、有无里急后重 | 有无发热、皮疹、恶心呕吐、腹胀腹痛有无乏力、盗汗 | 血粪常规、细菌培养、腹部B超、内镜检查、钡剂灌肠胸部x线、PPD试验等、大便隐血 |
| 疾病 | 特点 | 伴随症状 | 检查方法 |
| 便秘 | 排便次数、量、性状、有无费力感、间断或持续性及肛周情况 | 无恶心、呕吐、腹痛腹胀、腹部包块、肠型、便血、贫血及伴发病等 | 粪常规、大便隐血、腹部B超、钡剂灌肠、结肠镜检查 |
| 黄疸 | 出现的时间、速度、程度范围、及大小便颜色 | 有无发热、皮肤瘙痒、恶心呕吐、厌油腻食物、腹痛、有无抽搐、口腔溃疡、脱发等 | 血常规、尿常规、肝肾功、胆红素 |
| 消瘦 | 体重下降的程度与速度、 | 有无三多症状、有无怕热、多汗、手颤、颈部增粗、突眼、心悸、尿急、尿频 | 血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图检查等 |
| 无尿 少尿 |
排尿频率、是否伴排尿困难、尿量、色，有无血尿、脓尿、有无尿路刺激征、有无下腹憋涨感 | 是否发热、盗汗、有无水肿、口渴等 | 血常规、尿微生物盒细菌学检查、尿路B超、腹部CT、膀胱镜检查 |
| 多尿 | 每日排尿次数、颜色、量，是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦、与饮水的关系 | 有无多饮多食、消瘦、怕热多汗、手震颤、颈部变粗、突眼心悸等 | 血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图、肝肾功能 |
| 疾病 | 特点 | 伴随症状 | 检查方法 |
| 尿频、尿急、尿痛 | 排尿频率、尿量、每次排尿的间隔、尿痛的性质、部位、程度、出现的时相 | 有无尿色改变、排尿困难、有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛 | 尿常规、尿培养、肾功能检查肾脏B超、尿细菌学检查等 |
| 血尿 | 起病缓急、发作时间、是否由肉眼血尿或血丝、凝血块 | 有无尿频、尿急、尿痛、发热、其它部位有无出血 | 尿相差显微镜检查、腹部B超、尿常规等 |
| 眩晕 | 起病缓急、发作时间、性质、程度、持续性还是间断性、与体位的关系、有无复发等特点 | 有无发热、出冷汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等 | 头颅CT、听力测定、肝肾功能 |
| 抽搐与惊厥 | 发作时有无意识障碍、大小便失禁、口周发紫、肢体抽动部位、次数、持续时间 | 肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛、有无咽痛、恶心呕吐、发热 | 血钙、血糖、脑电图、脑CT |
| 意识障碍 | 出现的时间、表现、有无抽搐呕吐，有无变化 | 有无流涎、多汗、呼吸困难、肌肉震颤、有无头痛视力障碍等 | 脑电图、脑脊液检查、脑CT、 |
2、病史采集模板
一、现病史
| 病因诱因 | 精神心理诱因：情绪变化、紧张等。 环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等。 （小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2分）。 |
| 主要症状特点 | 部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）。 （小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）。 |
二、每个症状的答题规律
1.发热：程度和热型(每日体温变化规律)，有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
(1)头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。
(2)胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
(3)腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素(与饮食的关系)。
(4)关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。
(5)腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重，加重或缓解因素。
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