2017年公共卫生执业医师儿童保健学复习资料：生长发育及其评估

　　第二节 生长发育及其评估

　　一、生长发育的规律及以影响因素

　　（一） 生长发育的规律

　　1. 生长发育的连续性和阶段性：

　　先快→稍快→稳态→再加快

　　2. 各器官系统发育不平衡：

　　神经系统 ：最早

　　生殖系统 ：最晚

　　淋巴系统 ：先快后缩

　　器官生长 ：与体格发育相平行

　　3. 一般规律：

　　●由上到下

　　●由近到远

　　●由粗到细

　　●由简单到复杂

　　●低级到高级

　　4.生长发育存在着个体差异

　　●个体化的生长“轨道”

　　●年龄越大，差异越大

　　（二）影响生长发育的因素

　　1. 遗传(身材高矮、面型特征、性格素质、疾病易感性)

　　2. 性别

　　3. 营养 是小儿生长发育的物质基础

　　4. 疾病：疾病对生长发育的干扰作用十分明显

　　5. 生活环境

　　(1)良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、住房宽敞、水源清洁等能促进小儿生长发育，反之则带来不良影响。

　　(2)健康生活制度、科学护理、正确教养、锻炼的合理安排，对小儿体格、智力的成长起重要促进作用。

　　(3)医疗条件、家庭教育：对小儿性格、品德的形成、情绪的稳定和精神智能的发育均有深远影响。

　　 

　　二、体格生长常用指标和测量方法

　　体格生长的常用指标：体重、身长、头围、胸围

　　2、 体重：体重为器官、系统、体液的总重量。

　　反映小儿生长发育、营养状况的最重要、最灵敏的指标

　　体重增长的一律规律：

　　关键年龄实际体重 (kg)体重增加(kg)

　　出生3±

　　3月5+0.7～0.8

　　6月7±0.5～0.6

　　12月9±0.3～0.4

　　2岁 12 2.5～3.5

　　2岁至青春前期年增长值约2kg /年，

　　青春期 4～5kg/年，约持续2～3年

　　公式粗略估计

　　1-6 月体重(kg)=出生体重(kg)+月龄 ×0.7(kg)

　　7-12 月体重(kg)=6(kg)+月龄×0.25

　　2岁-12岁体重(kg)=年龄×2(kg)+ 8(kg)

　　12岁以后不能按上式计算。

　　体重不足<15% 提示营养不良或有慢性疾患。

　　体重增长过速>20 应为肥胖。

　　2.身长：是指头顶到足底的全身长度。

　　身长也是小儿生长发育的重要指标，反映骨骼的生长发育，也是反映长期营养状况的指标。

　　小儿体重生长规律

　　关键年龄实际体重 (kg)体重增加(kg)

　　出生3±

　　3月5+0.7～0.8

　　6月7±0.5～0.6

　　12月9±0.3～0.4

　　2岁 12 2.5～3.5

　　2岁至青春前期年增长值约2kg /年，

　　青春期 4～5kg/年，约持续2～3年

　　公式：身高(cm) = 年龄 ×7+ 70(cm)

　　12岁以后不能按上式计算。

　　身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，故各年龄期三部分所占身长(高)的比例不同，某些疾病可使身体各部分的比例失常，这就需要测量上部量(自头顶至耻骨联合上缘,代表扁骨的生长;)和下部量(自耻骨联合上缘至脚底,代表长骨的生长。)，测定其比例关系，进行判断。

　　新生儿上、下部量所占身长为60%、40%，中点在脐上。2岁时中点在脐下;6岁时中点在脐与耻骨联合上缘之间;12岁时中点即位于耻骨联合上缘，即上、下部量相等。

　　如下部量过短表示长骨发育障碍，见于甲状腺功能低下及软骨营养障碍。

　　下部量过长见于性功能发育迟缓

　　3、头围 头围表示头颅的围长(平眉弓及枕骨粗隆处的周长)。

　　小儿头围生长

　　关键年龄实际头围 (cm)头围增加(cm)

　　出生34±

　　3月406

　　12月466

　　2岁482

　　5岁502

　　15岁54～584～8

　　头围过小——小头畸形

　　头围过大——脑肿瘤、脑积水

　　4、胸围 为胸骨中段围长，反映胸廓与肺的发育。

　　胸围增长

　　年龄胸围 (cm)对照头围(cm)

　　出生32小于头围

　　1y46约相等

　　1y以后 大于头围

　　1岁～青春期前 胸围=头围+年龄-1

　　 

　　三、与体格发育相关的指标

　　（一）骨骼的发育

　　1. 颅骨发育

　　(1)前囟 为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，前囟对边中点连线长度在出生时约1.5～2.0cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在l～1.5岁时闭合。

　　●前囟早闭或过小见于小头畸形

　　●迟闭、过大见于佝偻病、克汀病

　　●前囟饱满常示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病

　　●前囟凹陷则见于极度消瘦或脱水者。

　　②后囟 为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙。后囟出生时很小或已闭合，迟约于生后6～8周闭合。

　　③颅骨缝出生时尚分离，约于3～4个月时闭合。

　　2. 脊柱的发育 脊柱的增长反映脊椎骨的发育

　　新生儿时脊柱仅轻微后凸

　　●3个月抬头时出现颈椎前凸

　　●6个月会坐时出现胸椎后凸

　　●1岁后能行走时出现腰椎前凸

　　至6~7岁时韧带发育后，这些弯曲才固定下来。坐、立、行姿势不正及骨骼病变可引起脊柱发育异常或造成畸形。

　　3. 长骨骨化中心的发育

　　长骨生长主要由于干骺端软骨骨化，通过X线检查长骨骨骺端骨化中心出现时间、形态变化、数目多少和干骺端融合时间，可判断骨骼发育情况。一般摄左手X线片，了解其腕部骨化中心出现的数目，出生时腕部无骨化中心。9~10岁时出全，共10个。

　　1~9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数+1。

　　骨龄延迟：骨龄<年龄——生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症。

　　骨龄提前：骨龄>年龄——性早熟

　　（二） 牙齿的发育：

　　年龄乳牙29个恒牙28～32个

　　新生儿未萌出 颌骨中已骨化 开始骨化

　　4~10月 萌出

　　2岁内 乳牙数=月龄-4~6

　　2岁半以前 出齐

　　6岁 第一磨牙

　　7岁后 逐个脱落 取而代之

　　12岁 第二磨牙

　　18岁 第三磨牙

　　20~30岁 出齐

　　四、神经心理发育

　　感知觉发育

　　运动发育

　　语言发育

　　个人-社会能力

　　（二）运动的发育：

　　1. 平衡大运动正常发生时间是：

　　二、三个月会抬头

　　四、五个月伸手抓物

　　六、七个月能独坐

　　七、八个月会爬

　　十个月左右扶站

　　一岁左右扶走

　　十二至十五个月会独走

　　大运动发育  可疑迟缓的临床判断

　　4月不能抬头

　　8月不能翻身和独坐

　　13月不能独自站

　　15月不能独自走

　　2. 细动作正常发生时间是：

　　三～四玩手

　　四～五抓物

　　六～七换手

　　九～十拾物、撕纸

　　十二～十五 乱图画、用匙

　　十八叠3～4方积木

　　二岁折纸、翻书

　　三岁会穿衣、鞋和袜

　　细运动发育 可疑迟缓的临床判断

　　6月- 不能伸手抓物 9月- 不能物体换手 12月- 不能拇食指取物

　　小儿动作、语言和个人-社会能力的发育过程

　　年龄粗细动作语言适应周围人物的能力与行为

　　新生儿　　无规律，不协调动作，紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少

　　2个月直立位及俯卧位时能抬头发出和谐的喉音能微笑，有面部表情，眼随物转动

　　3个月仰卧位变为侧卧位，用手摸东西发咿呀元音头可随看到的物品或听到的声音转动180°，注意自己的手

　　4个月扶着髂部能坐，可以在俯卧位时用手支持抬起胸部，手能握持玩具笑出声医学.教育网原创抓面前物体，自己弄手玩，见食物表示喜悦，较有意识地哭和笑

　　5个月扶腋下能站得直，两手能各握玩具能喃喃地发出单调音节伸手取物，能辨别人声音，望镜中人笑能辨别熟人和陌生人，自拉衣服，自握玩具

　　6个月能独坐一会;用手摇玩具 能认识熟人和陌生人;自己拉衣服;自握足玩

　　7个月会翻身，自己独坐身久，将玩具从一手换到另一手能发出“爸爸”“妈妈”复音，但无意识能听懂自己的名字，自握饼干吃

　　8个月会爬，会自己坐起来和躺下去，会扶拦杆站起来，会拍手能重复大人所发简单音节注意观察大人的行为，开始认识物体，两手会传递玩具

　　9个月试着独站，会从抽屉中取出玩具能懂几个较复杂的词句，如“再见”等看到熟人会手伸出来要人抱，能与人合作游戏

　　10～11个月能独站片刻，扶椅或推车能走几步，能用拇、示指对指拿东西开始用单词，能用一个单词表示很多意义能模仿成人的动作，招手说“再见”，抱奶瓶自食

　　12个月能独走，弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上能说出物品的名字，如灯、碗等，指出自己的手、眼对人和事物有喜憎之分，穿衣能合作，自己用杯喝水

　　15个月走得好，能蹲着玩，能叠一块方木能说出几个词不达意和自己的名字能表示同意或不同意

　　18个月能爬台阶，有目标地扔皮球能认识并指出自己身体的各个部位会表示大、小便，懂命令，会自己进食

　　2岁能双脚跳，手的动作更准确，会用勺子吃饭能说出2～3个字构成的句子能完成简单的动作，如拾起地上的物品，能表达懂、喜、怒、怕

　　3岁能跑，会骑三轮车，会洗手、洗脸，穿、脱简单衣服能说短歌谣，数几个数能认识画上的东西，认识男女，自称“我”，表现自尊心、同情心，怕羞

　　4岁能爬梯子，会穿鞋能唱歌能画人像，初步思考问题，记忆力强，好问

　　5岁能单腿跳，会系鞋带开始识字能分辨颜色，数10个数，知道物品用途及性能

　　6～7岁参加简单劳动，如扫地、擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等能讲故事，开始写字能数几十个数，可简单加、减运算，喜欢独立自主，形成性格

　　五、儿童生长发育监测

　　一 儿童生长发育监测的目的和意义

　　生长监测是对个体儿童的生长指标进进行定期的、连续性的测量与评价的过程。其目的是早期发现生长偏离的现象

　　采取相应的措施早期干预促使小儿充分地生长。是儿童保健工作中一项重要内容。

　　二 体格生长监测指标

　　体格发育监测指标的选择应根据不同年龄阶段的特殊性而定，常使用的指标有身高、体重、坐高、胸围和头围等，其中身高和体重是最基本的指标。

　　三 体格生长发育评价

　　 

　　（一）评价的基本要求

　　1. 测量的数据要可靠

　　2. 选择参照人群值 

　　(1)WHO推荐美国国家卫生统计中心(NCHS)测量资料作为国际标准

　　(2)中国九市城、郊区儿童体格发育调查资料参考值。

　　3. 定期纵向观察并横向作比较

　　(1)横向比较：应用其体格测量资料与可供参考的数据

　　相比较，以了解个体在同龄人群中所处位置 。

　　(2)纵向观察：应用儿童生长监测图对儿童体格生长指标进行动态地观察，可以发现个体生长的速度，了解儿童生长趋势。

　　 

　　（二） 测量值表示 —— 统计学方法

　　评价方法

　　目前我国常用的体格生长评价方法有标准差法、百分位法、标准差离差法、曲线图法和骨龄评价。

　　1. 均值离差法 ( X±SD)用于正态分布常用的统计学方法之一，是我国目前在儿童保健门诊及基层保健人员最常用的体格生长的评价方法，根据不同年龄、性别固定分组，通过大量人群的横断面调查算出来得均值和标准差，以均值为基础，一标准差为离散距离，均值加减1个标准差包含68.3%的总体，加减2个标准差包含94.5%的总体，而加减3个标准差包含99.7%的总体，可按此制定出五等级评估。

　　均值加减标准差Χ-2SD以下Χ-(1SD-2SD)Χ±1 SDΧ+(1SD-2SD)Χ+2SD以上

　　等级(五分法)下中下中中上上

　　2. 百分位法： 对于正态和非正态分布状况均可适用，是近年来世界上用来评估体格生长的方法。百分位法就是把某一组变量值按大小顺序排列起来，求出某个百分位的数值，然后将百分位数列表。百分位列表：P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97或 P3、P20、P50、P80、P97。 P50代表第50百分位数值，为中位数，P3代表第3百分位数值，P97代表第97百分位数值(从P3到P97包括了全样本的95%。属于正常范围。百分位法比标准差法精细，能更准确分级评价。

　　百分位法分级法也分为五等：

　　百分位法P3以下P3- P25P25-P50-P75P75-P97P97以上

　　P3以下P3- P20P20-P50-P80P80-P97P97以上

　　等级(五分法)下中下中中上上

　　均值离差法与百分位法等级关系

　　-2SD(第3百分位)到+2SD(第97百分位)这个范围之内都是正常的。

　　例：1岁女孩体重为8kg;另有1岁女孩体重为10kg;请评价二者体重生长水平。

　　1y女童参照人群值

　　-2SD -1SD X +1SD +2SD

　　7.188.219.2410.2711.30

　　P3P25P50P75P97

　　7.498.549.189.9111.37

　　8kg女孩体重水平 P3-P25(-1∽2SD)中下等

　　10kg女孩体重水平 P75-P97(+1∽2SD)中上等

　　应用均值离差法与百分位法等级法评价这两个女孩的体重的测量值与参考人群值比较，得到这两个女孩的体重发育在同质人群中(同年龄、同性别)所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平，是一种横向比较。

　　3.生长曲线图评价法：用同性别、各年龄组儿童某一项体格生长指标(如体重、身高)的数值(百分位法或均值离差法)标在坐标纸上而绘制的图。将定期、系统测量个体儿童的体重、身高或其他指标的测量值画在相应的曲线图上，然后进行评估，不仅可以评出某项指标的生长水平，还可以计算出生长速度，判断生长趋势有无偏离。

　　（三）生长监测的实施方法

　　1. 监测时间

　　一般按照4-2-1体检的要求进行监测，即：1岁以内的婴儿在3、6、9、12个月时各检查一次，共4次;1～2岁小儿每半年检查一次，每年2次;3～6岁小儿每年检查1次。

　　因体重是反映儿童营养状况最灵敏的指标，建议6个月以内的婴儿每月测量一次体重，7-12个月的婴儿每2个月测量一次体重，1-3岁的儿童每3个月测量一次体重。

　　2. 测量方法

　　(1)体重测量方法 新生儿体重可用婴儿磅秤，1岁到7岁应用杠杆式磅秤或木杆式钩称，7岁以上用表式磅秤。测量体重前应检测磅秤的零点。被测者要尽量排空大小便，测量前半小时禁食水，脱去外衣、鞋、帽，婴儿取卧位，1到3岁小儿可用坐位，3岁以上站立，两手自然下垂，家长不可扶着小儿，小儿也不能接触其他物体，以免影响准确性。称重时，放置砝码数量使之接近小儿年龄相当体重，并迅速调整游锤至杠杆正中水平，记录至0.01kg。如有以往记录，要注意比较，发现可疑时应重新测量。

　　(2)身长(高)测量方法：

　　3岁以前儿童采用标准的量床或量板。测量时脱去鞋、袜、帽，仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，小儿面向上，两耳在同一水平。测量者位于小儿右侧，左手握住小儿两膝，使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应该一致，然后读刻度，记录到0.1cm。

　　3岁以后采用身长计和立尺。儿童区立正姿势，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开60度，脚跟、臀部和两肩胛间三个点同时靠着立柱，头部保持正中位，使量板与头顶接触，同时观测被试者姿势是否符合要求，再读测量板垂直交叉于立柱上刻度的数值，记录至0.1cm。

　　(3)描记小儿体重和身高增长曲线

　　每次测量后，将每次体格测量数值标在生长监测图的坐标上，方法在生长发育图的横坐标上找出小儿本次测量时的月龄，在纵坐标上找出体重或身高的测量值，在该月龄上方与体重测量值相交的空格里画一圆点。并将上次的点与本次的点连成线，观查儿童体格增长曲线与参考曲线的走向是否一致。

　　3. 监测结果 判断

　　(1)营养判别 如果儿童的体重在-2SD(第3百分位)到+2SD(第97百分位)参考曲线之间，说明生长的水平在正常范围;若低于-2SD(第3百分位)参考标准曲线，表示有中度以上营养不良的可能;若超过第+2SD(第97百分位)参考标准曲线，表示有超重的可能。

　　(2)曲线走向判别

　　●正常曲线：即儿童生长曲线与参考曲线走向相平行;

　　两次测量数据差值=人群增长参数。

　　●不增：两次测量数据差值=零儿童生长曲线不与参考曲线走向平行，而与横轴平行，说明生长未增加。

　　●生长速度下降：两次测量数据差值=负数，儿童生长曲

　　线与参考曲线走向为下斜;

　　●生长加速：两次测量数据差值>人群增长参数，儿童

　　生长曲线上扬。

　　●不足：两次测量数据差值<人群增长参数

　　4、 分析与处理       (1)根据生长曲线的变化寻找原因。 (2)指导家长预防小儿的疾病、合理科学地喂养。