2017年公共卫生执业医师考试社会医学重点：第五章 _第2页

　　(2)国家医疗保险模式

　　概述

　　1定义：是指由医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方政府直接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不需要支付医疗费用的医疗保险。

　　2特点：属于医疗福利制度;保险基金主要来自国家财政拨款;全民普遍享有免费医疗服务;医疗服务机构主要为国家所有;卫生服务过程主要为政府行为

　　3代表国：英国、澳大利亚、加拿大及大部分欧洲国家

　　优点与缺陷

　　² 优点

　　1政府是卫生经费主要来源，经费充足;

　　基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，公平性好;

　　政府直接控制服务价格;

　　全科医生服务按人头付费，有利于社区预防保健服务开展

　　2缺陷

　　卫生服务提供者缺乏经济动力而导致效率低下;

　　筹资渠道单一，国家财政负担沉重

　　私人医疗机构的冲击加大

　　改革措施及困难

　　1改革措施：

　　鼓励私立医疗机构开展竞争;

　　建立医疗质量评价制度;

　　完善基本医疗服务制度

　　适当提高病人自付金额。

　　2改革困难：

　　公益性质的大医院在同国内、国外的私立医院竞争中处于不利地位;

　　有效的监督与管理困难。

　　(3)商业医疗保险模式

　　概述

　　1定义：是将医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集医疗费用和提供医疗服务，并对医疗保险和医疗服务实行市场调节的医疗保险制度。

　　2特点：个人自愿投保;医疗保险机构按市场规则自主经营;医疗保险机构与被保险人是商业契约关系;政府干预少，主要靠市场调节

　　3代表国：美国、瑞士

　　优点与缺陷

　　1优点

　　多贡献多收益，体现效率原则;

　　医疗保险体系多元化，对需求反应灵敏;

　　主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担

　　2缺陷

　　公平性差;

　　医疗费用飞速上涨

　　(4)储蓄医疗保险模式

　　概述

　　1定义：是指国家通过立法强制实施，由单位(雇主)与个人(雇员)缴费，以个人的名义建立保健储蓄帐户，支付个人及家庭的医疗费用的医疗保险制度。

　　2特点：立法强制;属于公积金制度;强调个人对健康的责任;没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累;政府干预有力

　　3代表国：新加坡

　　6、我国的医疗保健制度

　　(1)城镇职工基本医疗保险制度

　　界定与原则

　　1定义：满足大多数人必需医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术能够提供的、经济上能够承担得起的医疗服务分为基本医疗服务设施、基本诊疗技术、基本药物和基本偿付费用等四个方面。

　　2原则：(1)基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;(2)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;(3)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;(4)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　基本框架

　　1保险范围

　　“广泛覆盖”：覆盖城镇所有用人单位和职工。 。

　　2基金筹集

　　“双方负担”：单位6%，职工2%

　　3基金使用

　　“统帐结合”：统筹基金支付住院费用，个人帐户门诊费用;起付线、封顶线、共付率

　　4社会化管理

　　以地级市以上行政区划为统筹单位

　　5医疗服务管理

　　基本医疗保险的服务范围和标准

　　与原公费、劳保医疗制度的区别

　　1从福利型保障转变为社会保险型保障

　　2从无限责任的福利保障型向权力与义务相对应的基本医疗保障型转变

　　3从单位自我保障向社会共济和社会化管理的转变;

　　7、新型农村合作医疗制度

　　界定与特点

　　1政府引导、农民自愿参加;

　　2政府承担主要筹资责任;

　　3以收定支;

　　4以大病统筹为主;

　　5以县为单位筹资和管理

　　6实行不同水平、不同形式的合作医疗

　　基本框架

　　(1)组织管理

　　1省、地级市成立农村合作医疗协调小组

　　2县(市)成立农村合作医疗管理委员会，下设新型农村合作医疗管理办公室负责具体工作，人员和工作经费列入同级财政预算

　　(2)筹资标准

　　中央、地方政府各10元，农民10元

　　2007年中央、地方政府补助提高到20元

　　2008年中央、地方政府补助提高到40元

　　(3)资金管理

　　以收定支、收支平衡

　　合作医疗基金专户储存、专款专用

　　合理确定支付范围、支付标准和额度

　　政府、社会和农民管理与监督

　　(4)医疗服务管理

　　择优定点医疗机构

　　动态管理

　　8、多层次的医疗保障体系

　　城市化水平低、居民收入差距大、农业人口与非正规就业人口多，在相当长的时间内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度。