2019中医助理医师外科学考点：周围血管疾病_第3页

　　脱　疽

　　脱疽的定义、特点与病因病机

　　定义

　　脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病，又称脱骨疽。

　　特点

　　其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，需紧急处理。

　　病因病机

　　病因　脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

　　病机　脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

　　脱疽的诊断

　　临床表现　血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。

　　一期(局部缺血期)：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

　　二期(营养障碍期)：患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

　　三期(坏死期或坏疽期)：坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

　　根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：1级坏疽局限于足趾或手指部位，2级坏疽局限于足跖部位，3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

　　辅助检查　肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机扫描血管三维成像(CTA)、动脉造影等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查，可以明确诊断，并有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

　　鉴别诊断

　　脱疽相关疾病的临床鉴别

　　雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)　多见于青年女性;上肢较下肢多见，好发于双手;每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

　　脱疽的辨证论治

　　内治

　　寒湿阻络证

　　证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，跌阳脉搏动减弱;舌淡，苔白腻，脉沉细。

　　治法：温阳散寒，活血通络。

　　代表方：阳和汤加减。

　　血脉瘀阻证

　　证候：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　代表方：桃红四物汤加减。

　　湿热毒盛证

　　证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热利湿，解毒活血。

　　代表方：四妙勇安汤加减。

　　热毒伤阴证

　　证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮，便秘溲赤;舌红，苔黄，脉弦细数。

　　治法：清热解毒，养阴活血。

　　代表方：顾步汤加减。

　　气阴两虚证

　　证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热;舌淡尖红，少苔，脉细无力。

　　治法：益气养阴。

　　代表方：黄芪鳖甲汤加减。

　　外治

　　未溃者　可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次;或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用;或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。

　　已溃者　溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

　　脱疽的其他疗法

　　手术疗法

　　坏死组织清除术(清创术)　待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面，术后需每日局部换药治疗。

　　坏死组织切除缝合术　坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

　　截肢术　当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝上截肢术。

　　植皮术　点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。

　　病因治疗

　　动脉硬化性闭塞症　可应用降血脂、降血压药物。

　　糖尿病足　积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。

　　其他治疗

　　血运重建术　采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。

　　干细胞移植术　干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞，注射入缺血肢体的肌肉中，对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。