2019中医助理医师外科学考点：其他外科疾病

　　其他外科疾病

　　冻　疮

　　冻疮的临床表现

　　局部性冻疮

　　主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。

　　轻者　受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿、硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒。

　　重者　受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。

　　全身性冻疮

　　开始时全身血管收缩产生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬、幻觉、视力或听力减退、意识模糊、呼吸浅快、脉搏细弱、知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。

　　冻伤的程度

　　根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为三度。

　　Ⅰ度(红斑性冻疮)：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛。

　　Ⅱ度(水疱性冻疮)：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或成血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。

　　Ⅲ度(坏死性冻疮)：损伤达全皮层，严重者可深及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至机体坏疽。

　　严重全身冻疮的急救和复温方法

　　急救

　　迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜(如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，可立即浸入40℃左右温水中，待融化后脱下或剪开)。必要时还应施行人工呼吸和抗休克等各种对症处理。

　　复温方法

　　对冻僵患者立即施行局部或全身快速复温，用38℃～42℃恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20分钟，全身30分钟内，体温迅速提高至接近正常，以指(趾)甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。

　　可给予姜汤、糖水、茶水等温热饮料，亦可少量饮酒。

　　早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

　　烧　伤

　　烧伤面积的计算方法及烧伤深度的分类

　　烧伤面积的计算200720082012

　　手掌法　伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。

　　中国九分法　将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%;双上肢为2×9%;躯干前后包括外阴部为3×9%;双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。

　　儿童烧伤面积计算法　小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下：

　　头颈面部：9+(12-年龄)=?%

　　双下肢：46-(12-年龄)=?%

　　烧伤深度的计算

　　烧伤深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)和Ⅲ度烧伤。

　　烧伤深度的计算

　　分度 深度 创面表现 创面无感染的愈合过程

　　Ⅰ度(红斑) 达表皮角质层 红肿热痛，感觉过敏，表面干燥 2～3天后脱屑痊愈，无瘢痕

　　Ⅱ度

　　(水疱) 浅Ⅱ度 达真皮浅层，部分生发层健在 剧痛，感觉过敏，有水疱，基底部呈均匀红色、潮湿，局部肿胀 1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着

　　深Ⅱ度 达真皮深层，有皮肤附件残留 痛觉消失，有水疱，基底苍白，间有红色斑点，潮湿 3～4周愈合，可有瘢痕

　　Ⅲ度(焦痂) 达皮肤全层，甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼 痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下静脉阻塞如树枝状 2～4周焦痂脱落，形成肉芽创面，除小面积外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩

　　重度烧伤的辨证分型、治疗原则

　　辨证分型

　　火毒伤津证　壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。

　　阴伤阳脱证　神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少;全身或局部水肿，创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。

　　火毒内陷证　壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语;若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血;若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐;若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血;若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。

　　气血两虚证　疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗;创面肉芽色淡，愈合迟缓。舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱等。

　　脾虚阴伤证　疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数等。

　　治疗原则

　　大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒，益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合为原则。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成;Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

　　中小面积烧伤创面的正确处理

　　根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采用包扎疗法;头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

　　中小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎;或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药一次。

　　毒蛇咬伤

　　我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别　2012

　　常见毒蛇种类

　　神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，

　　混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

　　有毒蛇与无毒蛇的区别

　　有毒蛇咬伤后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有2～4个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形，数目多，浅小，大小一致，间距密。

　　毒蛇咬伤的病因病机

　　病因

　　中医认为蛇毒系风、火二毒。

　　病机

　　毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通，化热腐肌溶肉。风火相煽，蛇毒鸱张，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血。火毒炽盛伤阴，而热毒炽盛，热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒内陷厥阴，毒入心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证;或邪热耗伤心阳的脱症。

　　毒蛇咬伤的治疗措施

　　局部处理

　　早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

　　辨证论治

　　根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。

　　抗蛇毒血清治疗

　　抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。