2019中医助理医师外科学考点：肛门直肠疾病

　　肛门直肠疾病

　　痔

　　痔的概念与分类

　　痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。好发于20岁以上的成年人。分为内痔、外痔和混合痔。

　　内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。

　　注：膀胱截石位：病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴。

　　外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

　　混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。

　　内痔的病因病机

　　痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。

　　内痔、外痔、混合痔的诊断

　　内痔分期

　　Ⅰ期内痔　无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。

　　Ⅱ期内痔　周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。

　　Ⅲ期内痔　便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。

　　Ⅳ期内痔　平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。

　　外痔分类

　　结缔组织性外痔　因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘等致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。

　　静脉曲张性外痔　下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血。

　　血栓性外痔　因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。

　　临床表现

　　症状　便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。

　　体征　可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。

　　检查　痔主要靠肛门直肠检查作出诊断。首先作肛门视诊，内痔除l期外，其余三期均可在视诊下见到，血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、触痛明显。

　　痔的治疗

　　治疗原则

　　对静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。

　　有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。

　　以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。

　　一般治疗

　　在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内，并防止其再脱出。

　　中医治疗

　　内治

　　风伤肠络证：

　　大便带血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒;舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤或槐花散加减。

　　生地五钱，黄苓二钱，川连、地榆三钱，槐花五钱，当归二钱，赤芍四钱，荆荞二钱，枳壳一钱半，天花粉三钱，升麻七分，甘草二钱。

　　湿热下注证：

　　便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热;舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。方药：脏连丸加减。

　　黄连、黄芩、地黄、赤芍、当归、槐角、槐花、荆芥穗、地榆炭、阿胶。辅料为猪大肠、蜂蜜。

　　气滞血瘀证：

　　肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛门缘有血栓，形成水肿，触之疼痛明显;舌暗红，苔白或黄，脉弦

　　或涩。

　　治法：清热利湿，祛风活血。

　　方药：止痛如神汤加减。

　　秦艽(去苗)、桃仁(去皮、尖，研)、皂角子(烧存性，研)各3克，苍术(米泔水浸，炒)、防风各2克，黄柏(酒炒)1.5克，当归尾(酒洗)、泽泻各0.9克，槟榔0.3克，熟大黄3克。

　　脾虚气陷证：

　　肛门坠胀，痔核脱出，需用手托方能复位，便血鲜红或淡红;面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏;舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

　　治法：补气升提。

　　方药：补中益气汤加减。

　　息肉痔

　　息肉痔的概念

　　息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性。

　　息肉痔的病因病机

　　本病多因湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。

　　现代医学认为其发病可能与遗传有关，或因慢性刺激、慢性炎症、痢疾、血吸虫病感染等所致。

　　注射疗法、结扎法、电烙法的适应证

　　注射疗法

　　适应证：适用于小儿无蒂息肉。

　　药物：6%～8%明矾液，或5%鱼肝油酸钠。

　　操作：侧卧位，局部消毒麻醉，在肛镜下找到息肉，再消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药0.3～0.5ml，术后防止便秘。

　　结扎法

　　适应证：适用于低位带蒂息肉。

　　操作：侧卧位或截石位，局部消毒，局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉。

　　电烙法

　　适应证：适用于较高位的小息肉。

　　操作：膝胸位或俯卧位，在肛镜或乙状结肠下找到息肉，直接用电灼器烧灼息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部。但须注意，切勿烧灼过深，以免引起肠穿孔。术后卧床休息1小时，1周后复查。如脱落不全，可电灼第二次。

　　肛隐窝炎

　　肛隐窝炎的并发症

　　肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。

　　肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证

　　病因病机　多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙煿;或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部;或因肠燥便秘，破损染毒而成。

　　主要症状　自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。

　　手术治疗的适应证

　　切开引流术

　　适应证：单纯肛隐窝炎或脓者;或有隐性瘘管者。

　　操作方法　肛门部皮肤常规消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅。术后每天便后坐浴、换药。

　　切除术

　　适应证：本病伴肛乳头肥大者。

　　操作方法：准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛窦、肛门瓣作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除。

　　肛　痈

　　肛痈的定义及病因病机

　　肛痈的定义　肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。

　　病因病机　多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门;或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。

　　肛痈的诊断

　　临床表现　发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。

　　肛痈的治疗

　　辨证论治

　　热毒蕴结证

　　证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热解毒。

　　方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。

　　火毒炽盛证

　　证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

　　治法：清热解毒透脓。

　　方药：透脓散加减。

　　阴虚毒恋证

　　证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。

　　治法：养阴清热，祛湿解毒。

　　方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬;脾虚者，加白术、山药、扁豆;肾虚者，加龟板、玄参，生地改熟地。

　　外治

　　初起　实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

　　成脓　宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

　　溃后　用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者，按肛漏处理。

　　手术方法

　　脓肿一次切开法

　　适应证：浅部脓肿。

　　操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

　　一次切开挂线法

　　适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。

　　肛　漏

　　肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。

　　临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。

　　肛漏的病因病机

　　肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏;亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。

　　现代医学认为，肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。