2018中医执业助理医师针灸学考点串讲：第二十二单元毫针刺法

　　第二十二单元　毫针刺法

　　细目一 针刺准备

　　要点一 消毒

　　针刺前要注意做好消毒工作，包括针具消毒、医生手指消毒、针刺部位消毒和治疗室内消毒。

　　1.针具消毒

　　(1)高压蒸汽灭菌法 将毫针等针具用布包好，放在高压蒸汽锅内灭菌。一般在98～147kPa的压强、115～1230C的高温下，保持30分钟以上。

　　(2)药液浸泡消毒法 将针具放入75%酒精内浸泡30～60分钟，取出用无菌巾或无菌棉球擦干后使用。也可置于器械消毒液内浸泡，如“84”消毒液，按规定浓度和时间进行浸泡消毒。直接和毫针接触的针盘、针管、针盒、镊子等，可用戊二醛溶液(保尔康)浸泡10～20分钟。

　　(3)煮沸消毒法 将毫针等器具用纱布包扎后，放在盛有清水的容器内，加温煮沸。一般在水沸后再煮15～20分钟，可达到消毒目的。

　　2.医生手指消毒 在针刺前，医者应先用肥皂水将手洗刷干净，干后再用75%酒精棉球擦拭，方可持针操作。持针施术时，如操作需要触及针身时，应注意接触手指的消毒。

　　3.针刺部位消毒 在穴位皮肤用75%酒精棉球擦拭消毒，或先用2%碘酊涂擦，稍干后，再用75%酒精棉球擦拭脱碘。擦拭时应从腧穴部位的中心点向外绕圈消毒。

　　4.治疗室内消毒 针灸治疗室内的消毒，包括治疗台上的床垫、枕巾、毛毯、垫席等物品，要按时换洗晾晒。治疗室也应定期消毒净化，保持空气流通，环境卫生洁净。

　　要点二 体位

　　临床上针刺的常用体位主要有以下几种：

　　1.仰卧位 适宜于取头、面、胸、腹部腧穴和上下肢部分腧穴。

　　2.侧卧位 适宜于取身体侧面少阳经腧穴和上、下肢部分腧穴。

　　3.俯卧位 适宜于取头、项、背、腰骶部腧穴和下肢背侧及上肢部分腧穴。

　　4.仰靠坐位 适宜于取前头、颜面和颈前等部位的腧穴。

　　5.俯伏坐位 适宜于取后头和项、背部的腧穴。

　　6.侧伏坐位 适宜于取头部的一侧、面颊及耳前后部位的腧穴。

　　对初诊、精神紧张或年老、体弱、病重的患者，应尽量采取卧位，以防患者感到疲劳或晕针;对患有严重心脏病和严重呼吸系统疾病的患者应慎用俯卧位。

　　细目二 进针方法

　　一般将持针的手称为“刺手”，辅助针刺的手称为“押手”。进针方法包括单手进针、双手进针、管针进针等方法。临床常用的双手进针法主要有以下几种：

　　要点一 指切进针法

　　又称爪切进针法，用押手拇指或食指端切按在腧穴位置的旁边，刺手持针，紧靠手指甲面将针刺入腧穴。本法适用于短针的进针。

　　要点二 夹持进针法

　　或称骈指进针法，即用押手拇、食二指持捏无菌干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面位置，刺手捻动针柄，将针刺入腧穴。本法适用于长针的进针。

　　要点三 舒张进针法

　　用押手拇、食二指将欲针刺腧穴部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，刺手持针，使针从押手拇、食二指的中间刺入。本法主要用于皮肤松弛部位腧穴的进行。

　　要点四 提捏进针法

　　用押手拇、食二指将欲针刺腧穴部位的皮肤提起，刺手持针，从捏起皮肤的上端将针刺入。本法主要用于皮肉浅薄部位腧穴的进行，如印堂穴。

　　细目三 针刺角度和深度

　　针刺的角度和深度，是对毫针刺入皮下后的具体操作要求。

　　要点一 角度

　　针刺角度是指针身与皮肤表面所形成的夹角。一般分为以下三种角度：

　　1.直刺 是针身与皮肤表面呈900刺入。此法适用于人体大部分腧穴。

　　2.斜刺 是针身与皮肤表面约呈450刺入。此法适用于肌肉浅薄处或内有重要脏器，或不宜直刺、深刺的腧穴。

　　3.平刺 也称横刺、沿皮刺。是针身与皮肤表面呈约150或沿皮以更小的角度刺入。此法适用于皮薄肉少部位的腧穴，如头部的腧穴等。

　　要点二 深度

　　针刺的深度是指针身刺入人体内的深浅度数，针刺的深浅必须得当。临床上应结合患者的体质、年龄、病情、部位等具体情况加以确定。

　　1.年龄 年老体弱，气血衰退，小儿娇嫩，稚阴稚阳，均不宜深刺。中青年身强体壮者，可适当深刺。

　　2.体质 对形瘦体弱者，宜相应浅刺;形盛体强者，宜深刺。

　　3.病情 阳证、新病宜浅刺;阴证、久病宜深刺。

　　4.部位 头面、胸腹及皮薄肉少处的腧穴宜浅刺;四肢、臀、腹及肌肉丰满处的腧穴可深刺。

　　另外，不同季节对针刺深浅的要求也不同，一般原则是春夏宜浅、秋冬宜深。

　　针刺的角度和深度相互关联，一般来说，深刺多用直刺，浅刺多用斜刺、平刺。

　　细目四 行针与得气

　　要点一 行针的基本手法

　　行针的基本手法是毫针刺法的基本动作，主要有提插法、捻转法两种。

　　1.提插法 即将针刺入腧穴一定深度后，施以上提下插的操作手法。针由浅层向下刺入深层的操作谓之插，从深层向上引退至浅层的谓之提;如此反复地上下呈纵向运动的行针手法，即为提插法。提插幅度的大小、层次的变化、频率的快慢和操作时间的长短，应根据患者的体质、病情、腧穴部位和针刺目的等灵活掌握。

　　操作时，指力要均匀一致，幅度不宜过大，一般以3～5分为宜，频率不宜过快，每分钟60次左右，保持针身垂直，不改变针刺角度、方向。一般认为行针时提插的幅度大，频率快，刺激量就大;反之，提插的幅度小，频率慢，刺激量就小。

　　2.捻转法 即将针刺入腧穴一定深度后，施向前向后捻转动作，使针在腧穴内反复前后来回旋转的行针手法。捻转角度的大小、频率的快慢、时间的长短等，需根据患者的体质、病情、腧穴的部位、针刺目的等具体情况而定。

　　操作时，指力要均匀，角度要适当，一般应掌握在1800～3600左右，不能单向捻针，否则针身易被肌纤维等缠绕，引起局部疼痛和导致滞针而使出针困难;频率快慢要一致;用力要均匀，勿时轻时重。一般认为捻转角度大，频率快，用力重，其刺激量就大;反之，刺激量就小。

　　要点二 得气的概念及临床意义

　　1.概念 得气古称“气至”，近称“针感”，是指毫针刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻转等行针手法，使针刺部位获得“经气”感应，谓之得气。

　　针下是否得气，可以从患者对针刺的感觉和反应、医者对刺手指下的感觉等两方面加以判断。当针刺得气时，患者的针刺部位有酸、麻、胀、重等自觉反应，有时可出现局部的热、凉、痒、痛、蚁行等感觉，或呈现沿着一定方向和部位的传导和扩散现象。少数患者还会出现循经性肌肤瞤动、震颤等反应，有的还可见到针刺腧穴部位的循经性皮疹带或红、白线状现象。当患者有自觉反应的同时，医者的刺手亦能体会到针下沉紧、涩滞或针体颤动等反应。若针刺后未得气，则患者无任何特殊感觉或反应，医者刺手亦感觉到针下空松、虚滑。“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉;气未至也，如闲处幽堂之深邃”(《标幽赋》)是对得气与否所作的形象描述。

　　2.临床意义 得气是施行针刺产生治疗作用的关键，是判断患者经气盛衰、取穴准确与否的依据，是施行守气、行气和补泻手法的基础。得气与否、气至的迟速，不仅关系到针刺的治疗效果，而且可以借此窥测疾病的预后。一般而言，得气迅速时，临床疗效较好;得气较慢时效果就差;若不得气时，就难以取效;若经反复施用各种候气、催气手法后，经气仍不至者，多属正气衰竭，预后极差;若初诊不得气或得气缓慢，经使用正确的针刺方法治疗之后，开始得气或得气较快，表示患者正气恢复，预后良好。但也应当注意，得气的强弱也因人因病而异，如一般体弱者得气宜弱，健壮者得气宜强，痹证者宜针感强些，面肌痉挛宜针感弱些。

　　细目五 针刺补泻

　　目前临床常用的单式补泻手法如下。

　　要点一 捻转补泻

　　1.补法 针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短，结合拇指向前、食指向后(左转用力为主)者为补法。

　　2.泻法 针下得气后，捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长，结合拇指向后、食指向前(右转用力为主)者为泻法。

　　要点二 提插补泻

　　1.补法 针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短者为补法。

　　2.泻法 针下得气后，先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长者为泻法。

　　要点三 平补平泻

　　进针得气后，施行均匀的提插、捻转手法。

　　细目六 针刺异常情况的表现、处理和预防

　　常见的针刺异常情况有以下几种：

　　要点一 晕针

　　晕针是在针刺治疗中患者发生的晕厥现象。

　　1.原因 患者体质虚弱，精神紧张，或疲劳、饥饿、大汗、大泻、大出血之后或体位不当，或医者在针刺时手法过重。

　　2.症状 患者突然出现精神疲倦、头晕目眩，面色苍白，恶心欲吐，多汗，心慌，四肢发冷，血压下降，脉象沉细，甚则神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁，脉微细欲绝。

　　3.处理 立即停止针刺，将针全部起出。使患者平卧，注意保暖，轻者仰卧片刻，给饮温开水或糖水后，即可恢复正常。重者在上述处理基础上，可刺人中、素髎、内关、足三里、灸百会、关元、气海等穴，即可恢复。若仍不省人事，呼吸细微，脉细弱者，应配合其他治疗或采用急救措施。

　　4.预防 对于晕针应注重于预防，措施得当，晕针是可以避免的。对初次接受针刺治疗或精神过度紧张，身体虚弱者，应先做好解释安抚，消除对针刺的顾虑和恐惧，同时选择舒适的体位，最好采用卧位，选穴宜少，手法要轻;若饥饿、疲劳、大渴时，应在进食、休息、饮水后再行针刺;医者在针刺治疗过程中，要精神专一，注意观察患者的神色，询问其感觉，一旦有不适等晕针先兆，可及早采取处理措施，防患于未然。

　　要点二 滞针

　　滞针是指在行针时或留针期间出现医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难，而患者则感觉痛剧的现象。

　　1.原因 患者精神紧张，当针刺入腧穴后，局部肌肉强烈收缩，或行针手法不当，向单一方向捻针太过，以致肌肉组织缠绕针体而成滞针。若留针时间过长，有时也可出现滞针。

　　2.现象 针在体内，捻转不动，提插、出针均感困难，若勉强捻转、提插时，患者痛不可忍。

　　3.处理 若患者精神紧张、局部肌肉过度收缩，可稍延长留针时间，或于滞针腧穴附近，进行循按或叩弹针柄，或在附近再刺一针，以宣散气血，而缓解肌肉的紧张。若行针不当，或单向捻针而致者，可向相反方向将针捻回，并用刮柄、弹柄法，使缠绕的肌纤维回释，即可消除滞针。

　　4.预防 对精神紧张者，应先做好解释工作，消除患者不必要的顾虑。注意行针的操作手法和避免单向捻转，若用搓法时，应注意与提插法的配合，则可避免肌纤维缠绕针身，防止滞针的发生。

　　要点三 血肿

　　血肿是指针刺部位出现的皮下出血而引起的肿胀疼痛。

　　1.原因 针尖弯曲带钩，使皮肉受损，或刺伤血管所致。

　　2.现象 针刺过程中或出针后，针刺部位肿胀疼痛，继则皮肤呈现紫色。

　　3.处理 若微量的皮下出血而局部小块青紫时，一般不必处理，可以自行消退。若局部肿胀疼痛较剧，青紫面积大而且影响到活动功能时，可先做冷敷止血后，再做热敷或在局部轻轻揉按，以促使局部瘀血消散吸收。

　　4.预防 仔细检查针具，熟悉人体解剖部位，避开血管针刺，出针时立即用消毒干棉球揉按压迫针孔。

　　要点四 断针

　　断针又称折针，是指针体折断在人体内。若能术前做好针具的检修和施术时加以应有的注意，是可以避免的。

　　1.原因 针具质量欠佳，针身或针根有损伤剥蚀。进针前失于检查，针刺时将针身全部刺入腧穴，行针时强力提插、捻转，肌肉猛烈收缩，留针时患者随意变更体位，或弯针、滞针未能进行及时正确的处理等，均可造成断针。

　　2.现象 行针时或出针后发现针身折断，其断端部分针身尚露于皮肤外，或断端全部没入皮肤之下。

　　3.处理 医者态度必须从容镇静，嘱患者切勿更动原有体位，以防断针向肌肉深部陷入。若残端部分针身显露于体外时，可用手指或镊子将针起出。若断端与皮肤相平或稍凹陷于体内者，可用左手拇、食二指垂直向下挤压针孔两旁，使断针暴露体外，右手持镊子将针取出。若断针完全深入皮下或肌肉深层时，应在X线下定位，手术取出。

　　4.预防 为了防止折针，应认真仔细地检查针具，对认为不符合质量要求的针具，应剔出不用。避免过猛、过强的行针。在行针或留针时，应嘱患者不要随意更换体位。针刺时更不宜将针身全部刺入腧穴，应留部分针身在体外，以便于针根折断时取针。在进针行针过程中，如发现弯针时，应立即出针，切不可强行刺入、行针。对于滞针等亦应及时正确地处理，不可强行硬拔。

　　要点五 弯针

　　弯针是指进针时或将针刺入腧穴后，针身在体内形成弯曲。

　　1.原因 医者进针手法不熟练，用力过猛、过速，以致针尖碰到坚硬组织器官或患者在针刺或留针时移动体位，或因针柄受到某种外力压迫、碰击等，均可造成弯针。

　　2.现象 针柄改变了进针或刺入留针时的方向和角度，提插、捻转及出针均感困难，而患者感到疼痛。

　　3.处理 出现弯针后，即不得再行提插、捻转等手法。如针柄轻微弯曲，应慢慢将针起出。若弯曲角度过大时，应顺着弯曲方向将针起出。若由患者移动体位所致，应使患者慢慢恢复原来体位，局部肌肉放松后，再将针缓缓起出，切忌强行拔针以免将针体折断在体内。

　　4.预防 医者进针手法要熟练，指力要均匀，并要避免进针过速、过猛。选择适当体位，在留针过程中，嘱患者不要随意更动体位，注意保护针刺部位，针柄不得受外物硬碰和压迫。

　　要点六 气胸

　　针刺引起创伤性气胸是指针具刺穿了胸膜腔且伤及肺组织，气体积聚于胸膜腔，从而造成的气胸。

　　1.原因 主要是针刺胸部、背部和锁骨附近的穴位过深，针具刺穿了胸膜腔且伤及肺组织，气体积聚于胸膜腔。

　　2.现象 患者突感胸闷、胸痛、气短、心悸，严重者呼吸困难、发绀、冷汗、烦躁、恐惧，到一定程度会发生血压下降、休克等危急现象。检查：患侧肋间隙变宽，胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊肺呼吸音减弱或消失，气管可向健侧移位。如气窜至皮下，患侧胸部、颈部可出现握雪音，X线胸部透视可见肺组织被压缩现象。有些病情轻者，出针后并不出现症状，而是过一定时间才慢慢感到胸闷、疼痛、呼吸困难。

　　3.处理 一旦发生气胸，应立即出针，采取半卧位休息，要求患者心情平静，切勿因恐惧而反转体位。一般漏气量少者，可自然吸收。同时要密切观察，随时对症处理，如给予镇咳消炎药物，以防止肺组织因咳嗽扩大创孔，加重漏气和感染。对严重病例如发现呼吸困难、发绀、休克等现象需组织抢救，如胸腔排气、少量慢速输氧、抗休克等。

　　4.预防 针刺治疗时，术者必须思想集中，选好适当体位，注意选穴，根据患者体型肥瘦，掌握进针深度，施行提插手法的幅度不宜过大。对于胸部、背部及缺盆部位的腧穴，最好平刺或斜刺，且不宜太深，一般避免直刺，不宜留针时间过长。如有四肢部位的同效穴尽量不用胸背部腧穴。更不可粗针深刺该部腧穴。

　　要点七 刺伤内脏

　　针刺引起内脏损伤是指针刺内脏周围腧穴过深，针具刺入内脏引起内脏损伤，出现各种症状的现象。

　　1.原因 主要是术者缺乏解剖学和腧穴学知识，对腧穴和脏器的部位不熟悉，加之针刺过深。

　　2.现象 刺伤内脏主要症状是疼痛和出血。刺伤肝、脾时，可引起内出血，患者可感到肝区或脾区疼痛，有的可向背部放射。如出血不止，腹腔内积血过多，会出现腹痛、腹肌紧张，并有压痛及反跳痛等急腹症症状。刺伤心脏时，轻者可出现剧烈的刺痛;重者有剧烈的撕裂痛，引起心外射血，立即导致休克、死亡。刺伤肾脏时，可出现腰痛，肾区叩击痛，呈血尿，严重时血压下降、休克。刺伤胆囊、膀胱、胃、肠等空腔脏器时，可引起局部疼痛、腹膜刺激征或急腹症症状。

　　3.处理 伤轻者，卧床休息后一般即可自愈。如果损伤严重或出血明显者，应密切观察，注意病情变化，特别是要定时检测血压。若损伤严重，出血较多，对于休克、腹膜刺激征，应立即采取相应措施，必须迅速进行输血等急救或外科手术治疗。

　　4.预防 注意学习腧穴学，掌握腧穴结构，明了穴下的脏器组织。操作时，注意凡有脏器组织，大的血管、神经处都应改变针刺方向，避免深刺。同时注意体位，避免视角产生的谬误。肝、脾、胆囊肿大，心脏扩大的患者，胸、背、胁、腋的穴位不宜深刺;尿潴留、肠粘连的患者，腹部的穴位不宜深刺。

　　要点八 刺伤脑与脊髓

　　刺伤脑与脊髓是指针刺颈项、背部腧穴过深，针具刺入脑脊髓，引起头痛、恶心等现象。

　　1.原因 脑与脊髓是中枢神经统帅周身各种机体组织的总枢纽、总通道，其表层分布有督脉及华佗夹脊等许多针刺要穴。针刺过深或进针方向不当，均可伤及脑脊髓，造成严重后果。

　　2.现象 如误伤延髓时，可出现头痛、恶心、呕吐、抽搐、呼吸困难、休克和神志昏迷等。如刺伤脊髓，可出现触电样感觉向肢端放射，引起暂时性瘫痪，有时可危及生命。

　　3.处理 应立即出针。轻者，安静休息，经过一段时间可自行恢复;重则应配合有关科室如神经外科，进行及时的抢救。

　　4.预防 凡针刺督脉腧穴(12胸椎以上的项、背部)及华佗夹脊穴，都要认真掌握进针深度和进针方向。风府、哑门，针刺方向不可向上斜刺，也不可过深。悬枢穴以上的督脉穴及华佗夹脊穴均不可过深。行针中只可用捻转手法，尽量避免提插，更不可行捣刺。

　　细目七 针刺注意事项

　　针刺治病应注意不同针刺部位的特点以及患者的身体状况，以提高针刺的安全性。

　　要点一 特殊生理状态的针刺注意事项

　　1.过于饥饿、疲劳，精神过于紧张者不宜立即进行针刺。

　　2.年老体弱、针刺耐受程度差、初次针刺者，应使用卧位针刺，且不宜强刺激。

　　3.妇女行经时，若非为了调经，三阴交、合谷、昆仑、至阴等一些通经活血的腧穴应慎针。

　　要点二 妊娠妇女、小儿针刺时的注意事项

　　1.妇女怀孕3个月以内者，不宜针刺小腹部的腧穴;若怀孕3个月以上者，腹部、腰骶部腧穴也不宜针刺。三阴交、合谷、昆仑、至阴等腧穴，在怀孕期亦应予禁刺，此外，怀孕期需要针刺治疗者，应注意精简针刺穴位，不宜使用强刺激手法。习惯性流产的孕妇则应慎用针刺。

　　2.小儿囟门未闭时，头顶部的腧穴一般不宜针刺。对于不能合作的小儿，针刺时宜采用速针法，不宜留针。

　　要点三 颈项、眼区、胸胁腹背等部位腧穴的针刺注意事项

　　1.颈项部腧穴的针刺注意事项 针刺颈部的天突穴时，应注意针刺角度、方向和深度，避免刺伤气管、主动脉弓，针刺人迎穴要用押手拨开颈总动脉、缓慢进针。针刺项部的风府、哑门等腧穴，要注意掌握针刺角度、方向和深度，不宜大幅度提插、捻转，以免刺伤延髓。

　　2.眼区腧穴的针刺注意事项 针刺眼区的睛明、承泣、上明、球后等腧穴，应注意针刺的方向、角度、深度，缓慢进针，仔细体察针下感觉，避免使用大幅度提插、捻转手法。出针时动作轻柔，出针后按压针孔以防止或减少出血。

　　3.胸胁、腰背部腧穴的针刺注意事项 对胸、胁、腰、背脏腑所居之处的腧穴，不宜直刺、深刺，肝、脾肿大、肺气肿患者更应注意。如刺胸、背、腋、胁、缺盆等部位的腧穴，若直刺过深，都有伤及肺脏的可能，使空气进入胸膜腔，导致创伤性气胸。对此症应及时采取治疗措施。因此，医者在针刺过程中精神必须高度集中，令患者选择适当的体位，严格掌握进针的深度、角度，以防止事故的发生。

　　4.腹部腧穴的针刺注意事项 上腹部近胸部的腧穴不宜深刺或向上斜刺，以免刺伤胃、肝或心脏。针刺下腹部腧穴时，应了解患者膀胱充盈状况，如有尿潴留时要掌握适当的针刺方向、角度、深度等，避免误伤膀胱。对于妇女，应注意询问其怀孕情况。

　　要点四 不宜针刺的疾病

　　1.常有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺。

　　2.皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位，不宜针刺。