要点二、确立诊断的步骤及原则
建立正确的诊断，一般经过“调查研究、搜集资料”，“综合分析、初步诊断”和“反复实践、验证诊断”3个步骤。
1.调查研究，搜集临床资料。正确诊断来源于周密的调查研究。包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查等，了解和搜集资料，并做到真实、全面、系统。
2.分析整理，得出初步诊断。
要点三、诊断内容及书写
1.诊断内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，其内容包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断。如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要疾病在前面，次要疾病则根据其重要性依次后排。在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病为并发症，列于主要疾病之后。与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病，应依序后排。一般本科疾病在前，其他科疾病在后。
2.病历书写的基本要求
1) 病历编写必须态度认真，实事求是的反应病情和诊治经过。
2) 病历编写应内容确切，系统完整，条理清楚，重点突出，层次分明。
3) 凡是修改和补充之处应用红色墨水书写并签全名。
例题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在 24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写
参考答案
1.D 2.D 3.E
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