2017年中医助理医师《诊断学基础》复习考点：第五单元心电图诊断_第2页

　　根据房颤的不同，现在一般有三种分类方法：

　　l 按f波振幅高低分为粗颤及细颤：如f波振幅>1mm者为粗颤，<1mm者为细颤。从临床意义讲，前者多由风心病引起，后者多因冠心病所致。

　　l 按心室率快慢分为快速型及缓慢型房颤。新近发生而未经治疗的房颤多呈快速型，心室率缓慢的房颤多见于器质性心脏病，常提示有房室传导功能减退。

　　l 根据房颤持续时间长短可分为阵发性及慢性心房颤动。现一般认为持续一周以上称为慢性，而临床上慢性心房颤动最常见。

　　12， 交界性期前收缩(Junctional Extrasystole)

　　l

　　13， 阵发性并界性心动过速(Paroxysmal Junctional Tachycardia)

　　l 连续三次或三次以上的交界性早搏;

　　l 心率在160~220次/分，R-R整齐规则;

　　l QRS综合波前后有逆行P′波或无P′波，如其前有逆行P′波则P′-R间期<0.10秒，其后有逆行P′波则R-P′间期<0.20秒;

　　l QRS综合波形态正常。

　　鉴别诊断：

　　应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。非陈发性交界性心动过速的心率在70~130次/分之间，可见到各种形式的房性融合波。与窦性心律交替出现是非阵发性心动过速的一个重要特征，临床多见于洋地黄用量过大、风湿热、急性心肌梗塞等。

　　14， 室性期前收缩(Ventricular Extrasystole)

　　l 多源性室性早搏：QRS综合波形态不一，其联律间期也不等。

　　l 多形性室性早搏：QRS综合波形态不一，其联律间期固定。

　　注解：

　　l 近年来，对LOWN氏根据室早出现的频繁程度和形态等，分为5级：

　　0级 无期前收缩。

　　I 级 偶发、单源性室早，每小时少于30次或每分钟少于1次。

　　II 级 频发室早，每小时多于30次或每分钟多于6次。

　　III 级 多源性室早

　　IV级 成对反复出现的室早，或短阵的室性心动过速

　　V级 期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上，即RonT现象。

　　LOWN氏认为III~V级发生死亡的危险性大，有重要的临床意义。

　　15， 室性并行心律(Ventricular Parasystole)

　　l 在同一导联，异位激动的形态一样，联律间期不等，与前一窦性搏动间无固定的配对间时间;

　　l 较长的异位搏动间期是最短的异位搏动间期的倍数，或它们之间有一个最大公约数;

　　l QRS综合波形态同室早，常有室性融合波。

　　注解：

　　并行心律是一种特殊的异位心搏。其主要是心脏内存在着两个起搏点，形成两个固定心律。它们不断地同时并列地发出激动，引起心脏除极，这种现象称为“并行心律”。其命名一般均以异位搏动点的部位来命名。如“室性并行心律”，“房性并行心律”，“交界性并行心律”，其中最多见的是室性并行心律。

　　16， 阵发性室性心动过速(Paroxysmal Ventricular Tachycardia)

　　鉴别诊断

　　l 预激综合征并发室上性心动过速与室性心动过速相鉴别

预激综合征并发室上性心动过速	室性心动过速
QES综合波前半部出现挫折	无此特点
R-R间距绝对规整	略不规整，可有心室夺获
P波与心室率完全一致	常有较心室缓慢的窦性P波

　　l 束支传导阻滞合并室上性心动过速与室性心动过速相鉴别

束支传导阻滞合并室上性心动过速	室性心动过速
发作前即有束支传导阻滞的特征	无此现象
R-R间期规整，图形呈左或右束支传导阻滞型	R-R间期不十分匀齐
	常有心室夺获
刺激迷走神经可终止发作	无效

　　l 心室扑动与室性阵发性心动过速相鉴别

	心室扑动	室性阵发性心动过速
频率	150~250次/分	150~200次/分
P波	消失	可见较慢的窦性P波
QRS综合波	匀齐	不十分匀齐
ST-T	消失，只见扑动波融合在QRS综合波中	仍可见到

　　17， 非阵发性室性心动过速(Non-Paroxysmal-ventricular Tachycardia)(心室自搏性心动过速)

　　l QRS综合波呈宽大畸形;

　　l 频率多在50~100次/分;

　　l 节律不规整，有心室夺获及室性融合波。

　　鉴别诊断：

　　l 阵发性室性心动过速与非阵发性室性心动过速相鉴别

阵发性室性心动过速	非阵发性室性心动过速
异位心率150~200次/分	50~100次/分
从室性期前收缩开始	以室性逸搏或融合波开始
持续时间较长	持续时间短
终止突然	终止缓慢
常发生室颤	一般不诱发室颤
预后不良	预后较好

　　注解：

　　现在多认为，以阵发性室性心动过速作为预期心室颤动的警报。现在对阵发性室性心动过速的心电图一般分为五型。

　　l 短阵室性心动过速

　　又称重复性室性除极。这种心律失常的特点是重复3~7次的室性快速心律，最多数秒钟，遂即恢复窦性心律。

　　l 反复发作型连续的室性心动过速

　　此型是一种独立的心律失常类型，主要由器质性心脏病引起。最常见的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。此型的特点是：①反复发作又突然停止，在两次发作之间有较长时间的休止期;②持续性，其发作的自然过程可持续数分钟或数天之久;③预后不良。

　　l 双向性室性心动过速

　　其特点是，QRS综合波方向多呈交替性改变，一搏向上，一搏向下，或在某些导联一搏较高，一搏较低，或表现为一搏较宽，一搏较窄。

　　l 尖端扭转型室性心动过速

　　又称多形性室性心动过速。这是一种特殊的快速而不规则的心律失常。这种室性心动过速往往在发作前后呈现Q-T间期延长，故也称Q-T延长合并室性心动过速综合征。其主要特点是，QRS综合波的主波以等电位线为轴心连续自上而下，又自下而上的扭转，每分钟可达200次以上。经过一定时间后突然停止，转为窦性心律。

　　l 并行性室性心动过速

　　此型较少见，其心律较慢，每分钟约75~120次/分。

　　18，

　　尖端扭转型室性心动过速(Swing Pattern of Ventricular Tachycardia)

　　l 发作时有一系列增宽的QRS综合波，其振幅及频率均不等，频率可达200次/分，QRS综合波沿基线每隔5~10次便上下扭转;

　　l 发作时间较短，一般为2~10秒，可自行终止;

　　l 多因提前出现的室早落在前一T波而诱发;

　　l 常见于先天性Q-T间期延长综合征或III度房室传导阻滞、奎尼丁中毒等。

　　注解：

　　有人称尖端扭转型室速为“室颤前室速”“假性室颤”等。

　　19， 心室扑动(Ventricular Flutter)

　　l P波消失，QRS综合波与T波无法分清，无基线;

　　l 连续匀齐的大扑动正弦波，形状相同，波幅较大;

　　l 频率为150~250次/分。

　　20， 心室颤动(Ventricular Fibrillation)

　　l P波消失，无基线;

　　l QRS综合波、T波消失，代以形状不同，大小各异，极不规则的颤动波群;

　　l 频率约在250~500次/分。

　　注解：

　　心室扑动与心室颤动是一种极为严重的心律失常，是室性快速异位心律的最后状态。这两类心律失常多发生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心导管检查术中、完全性房室传导阻滞等。近年来，随着医学技术的发展，电转复的广泛应用，只要能查明心室颤动的发生又能及时而恰当地施以有效的电除颤，而心肌在损伤不太严重的情况下往往可以转复为窦性心律。如不能及时转复，可出现一种很缓慢而没有规律的心室颤动，有人称为垂死搏动，很快心室停搏，心电图上成一直线，再无任何波动。

　　21， 房性反复心律(Atrial Reciprocal Rhythm)

　　l 同一导联呈P′-QRS-P"型，其前P′为房性早搏，QRS综合波后P"为逆行心房波;

　　l P′-R间期较长;

　　l QRS综合波形态正常。

　　22， 交界性反复心律(Junctional Reciprocal Rhythm)

　　l 同一导联呈QRS-P-′QRS型，第一个QRS综合波是交界性激动所产生， P′波是逆行传导激动心房产生，P′波之后的QRS综合波为心室反复激动所产生;

　　l 一般中间夹有一个逆行P′波的QRS综合波间距不超过0.50秒，即 R-R′<0.50秒;

　　l R-P′>0.20秒。

　　23， 室性反复心律(Ventricular Reciprocal Rhythm)

　　l 在同一导联两个QRS综合波中夹一个逆行P′波，呈QRS- P′-QRS型。P′波前的QRS波是室早引起，宽大畸形，P′波后的QRS综合波为反复激动再次激动心室引起。逆行P′波是由逆行传导激动心房引起;

　　l R- P′间期延长。

　　注解：

　　反复心律是一种折返的类型。有的称“回头心律”，即一个激动通过房室结下传或逆行上传时，又从房室结沿另一条通路折返回来，使心房心室激动，这种第二次使心房或心室激动的称为“反复心律”。其中以交界性反复心律最常见。

　　鉴别诊断：

　　以上反复心律要注意与“逸搏-夺获性搏动”相鉴别。逸搏-夺获性搏动心电图主要表现：

　　l 两个QRS综合波之间夹有一个窦性P波。P波前一个QRS综合波为交界性逸搏，后一个QRS综合波为正常下传的激动。

　　l P-R间期>0.12秒：因两个QRS综合波之间夹的一个P波，很像似反复心律，其实并不是反复心律，过去称为“伪反复心律”。由于心室在逸搏之后是被窦性激动所夺获，故目前称之为“逸搏-夺获性搏动”。

　　24， 完全性房室脱节(Complete A-V Dissociation)

　　l 窦性P波，与QRS综合波间无固定关系;

　　l QRS综合波多呈交界性或室性异位节律;

　　l R-R间期规整，略短于P-P间期，室率大于房率。

　　25， 不完全性房室脱节(Incomplete A-V Dissociation)

　　l 窦性P波，与大多数QRS综合波无关;

　　l R-R间期整齐，略短于P-P间期;

　　l 个别窦性激动可下传心室，出现一个提前的QRS综合波(心室夺获)，其P-R间期>0.12秒;

　　l 也可见间歇性房室脱节，即窦性心律或不完全性房室分离交替出现。

　　注解：

　　五， 传导障碍所致的心律失常

　　1， II度I型窦房传导阻滞(Type I Second Degree. Sinoatrial Conduction Block )

　　l P-P间期进行性缩短，直到P波脱漏出现长的P-P间期;

　　l 长P-P间期小于最短的P-P间期的两倍;

　　l 长P-P间期前的P-P间期最短;

　　l 上述现象反复出现，其窦房传导比例常是3∶2、4∶3、5∶4、6∶5等。

　　2， II度II型窦房传导阻滞(Type II Second Degree Sinoatrial Conduction Block)

　　l 在规律的P-P间期中，突然出现一个长的P-P间期，有P波脱漏;

　　l 长P-P间期是短P-P间期的倍数，2倍或3倍;

　　l 窦房传导比例规则或不规则。

　　注解：

　　在窦房结和心房肌之间发生的传导障碍，称为窦房传导阻滞。按阻滞的严重程度可分为三度。I度窦房传导阻滞不能从心电图上直接显示出来，无法诊断，只能是推测。而第III度窦房传导阻滞时，所有的窦性激动均不能传入心房，无P波出现，很难和窦性停搏相鉴别，也是通过推测来诊断，或用阿托品药物试验来证实。

　　3， I度房室传导阻滞(First Degree Atrioventricular Block)(也称房室传导延迟)

　　l 窦性P波;

　　l P-R间期≥0.21秒(儿童≥0.18秒);

　　l 每个窦性P波都能下传心室;

　　l P-R间期虽未>0.21秒，但与过去的心电图相比较，其心率相近或增快时，P-R间期延长，≥0.04秒;

　　l 交界性P′-R间期≥0.12秒，或R- P′间期>0.20秒(逆行性I度房室传导阻滞)。

　　鉴别诊断：

　　l 房室结内双径路

　　激动经快径路下传时P-R间期正常，此时慢径路阻滞。激动经慢径路下传时，P-R间期延长，此时快径路阻滞。表现为间歇性P-R间期延长

　　l 隐匿性交界性早搏所致的房室传导延长;

　　心电图可见交界性早搏，同时又有间歇出现的P-R间期延长。

　　l 插入性交界性早搏或室性早搏引起的房室传导延长。

　　在插入性交界性早搏或室性早搏时，激动隐匿性传导至房室结，产生新的不应期，在下一次窦性激动下传时，交界区仍未脱离不应期而发生干扰性P-R间期延长。延长的P-R间期仅见于早搏后的第一个窦性心律。心房率较快时，可引起连续数个干扰性P-R间期延长。

　　4， II度I型房室传导阻滞(Type I Second Degree Atrioventricular Conduction Block)

　　l P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至发生一次心搏脱漏，而后，P-R间期又进行性延长(此现象称文氏现象);

　　l 心室脱漏后的第一个P-R间期缩短;

　　l 心室脱漏引起的长R-R间期小于任何两个短R-R间期之和。

　　5， II度II型房室传导阻滞 (Type II Second Degree Atrioventricular Conduction Block)

　　l 在一个或数个心室搏动之后，突然发生一次心室漏搏，出现长的R-R间期;

　　l 阻滞的P波之前，P-R间期可以正常或延长;

　　l 房室传导比例可为2∶1、3∶2、4∶3等;

　　l 无文氏现象。

　　鉴别诊断：

　　l 2∶1房室传导阻滞与窦性心动过缓

　　2∶1房室传导阻滞时，未下传的P波若隐藏在前一T波中，可酷似窦性心动过缓，。鉴别要点是：①2∶1房室传导阻滞时心律规则，而窦性心动过缓时常伴有显著的窦性心律不齐;②要仔细观察T波的形态，常可发现未下传的P波;③让患者改变体位、活动或用阿托品等改变心率或房室传导比例后常可有助于明确诊断;④记录食道导联心电图可明确诊断。

　　注解：

　　II度II型房室传导阻滞的发病机理，主要是由于多病理因素导致房室传导系统绝对不应期延长，延长的绝对不应期间歇性地延伸，超过一个心房的心动周期时，下一个P波因阻滞未能下传心室，造成心室脱漏。

　　II度II型房室传导阻滞常见于冠心病(尤其是急性前间壁心肌梗塞)、心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、特发性双束支纤维化等器质性心脏病患者。也可见于洋地黄中毒、奎尼丁、β受体阻滞剂过量。多为永久性病变，呈慢性过程，易发展为III度房室传导阻滞。临床症状与心室率快慢有关，心率较快时可无症状，心室率缓慢时可出现头昏、头晕、心悸、乏力、胸闷、黑朦、甚至晕厥等症状。症状严重者常须安装心脏起搏器。